Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

коллектив авторов 1

Являясь по своей природе интегративным методом, рациональная психотерапия в качестве метода клинической психотерапии ориентирована на основные категории болезни: нозологию, синдромы и симптомы, общую терапию и прогноз, профилактику, в особенности вторичную и третичную, и др.

Метод рациональной психотерапии, если и не в клиническом его выражении, то в отдельных плоскостях, широко используется врачами разных специальностей, в том числе ВОП, выполняя важную функцию психотерапевтического опосредования и потенцирования самых различных лечебных воздействий.

Гипносуггестивная психотерапия

Определение основных понятий

Суггестия (лат. suggestio – внушение) – подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических

и соматических процессов. Путем внушения вызываются ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также оказывается воздействие на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого. Основным средством суггестии является слово, речь суггестора (человека, производящего внушение). Неречевые факторы (жесты, мимика, действия) обычно оказывают дополнительное влияние. Внушение может быть прямым, директивным (лат. directus – прямой), и косвенным, недирективным (лат. indirectus – непрямой, косвенный), когда необходимая информация подается пациенту в контексте лечебной коммуникации незаметным для него образом.

В медицинской практике чаще всего используются приемы суггестии в бодрствующем состоянии и в состоянии гипноза. Суггестия в состоянии бодрствования в какой-то степени присутствует в каждой беседе врача с больным, но может проводиться и в виде особой психотерапевтической процедуры. В таком случае пациенту должны быть даны разъяснения о природе внушения и ожидаемого результата.

Степень внушаемости определяется в основном особенностями личности пациента, но она зависит и от характера установившегося контакта с врачом: чем более психологически конгруэнтны их отношения, тем выше доверие к врачу, тем действеннее внушение. Суггестия, осуществляемая в состоянии гипноза, как правило, более эффективна, хотя это отнюдь не всегда так. В работе ВОП специальные сеансы гипносуггестивной психотерапии целесообразны только в тех случаях, когда внушаемость стоит усиливать за счет гипноза.

Гипнабельность. Этим термином обозначается индивидуальная способность человека, подвергаясь гипнотическому воздействию, достигать гипнотического состояния той или иной глубины. Гипнабельность является частной формой внушаемости. Определение гипнабельности с помощью специальных приемов (ниже некоторые из них описаны отдельно предшествует гипносуггестивной психотерапии).

Гипноз (греч. hypnos – сон) – состояние суженного сознания, которое наступает у человека в результате его взаимодействия с гипнотизером. В последние годы для обозначения гипнотического состояния ряд авторов использует словосочетание «гипнотический транс». В новое время история гипноза, зафиксированная в документах, начинается с венского врача F. Mesmer, выдвинувшего в 1779 г. свою теорию животного магнетизма. А термин «гипноз» впервые был применен в 1843 г. шотландским врачом J. Braid, который, отвергая господствовавшую тогда теорию F. Mesmer, предложил объяснять соответствующее явление суггестией.

 

Гипносуггестивная психотерапия. Ввиду того что явления суггестии и гипноза тесно переплетаются, психотерапию, основанную на использовании гипноза, называют «гипносуггестивной» (К. И. Платонов, П. И. Буль). Однако в практическом обиходе чаще используют одно слово – «гипнотерапия».

Раппорт (от франц. rapport – связь, сообщение) – словесный контакт гипнотизирующего с гипнотизируемым, находящимся в гипнотическом состоянии. Раппорт с гипнотизируемым может быть изолированным (реагирование только на слова гипнотизера) или обобщенным (генерализованным), когда любой из присутствующих при гипнозе может установить с гипнотизируемым речевой контакт. При изолированном раппорте у гипнотизируемого имеется тонко дифференцированная условная реакция не только на слова, но и на тембр голоса, интонацию гипнотизирующего. Словесным внушением состояние изолированного раппорта может быть распространено на другое лицо (явление передачи раппорта).

Сомнамбулизм (от лат. somnus – сон, ambulo – ходить) – снохождение (лунатизм), совершение последовательных действий в состоянии глубокого сна или гипноза. В гипнотерапии сомнамбулической называют наиболее глубокую степень гипнотического состояния.

Сомнамбулическая стадия гипноза характеризуется, как правило, амнезией и выполнением не только гипнотических, но и постгипнотических внушений (см. ниже «постгипнотическая суггестия»). Она вызывается примерно у 10 % всех гипнотизируемых. С помощью гипнотических внушений в этой стадии можно добиться от гипнотизируемого выполнения различных действий в соответствии с внушенной ситуацией, способности отвечать на вопросы, потери чувствительности к болевым раздражителям, выключения функции любого анализатора (внушить глухоту, слепоту, утрату обоняния, вкуса).

Как редкое осложнение гипнотерапии встречается спонтанный сомнамбулизм. Он развивается преимущественно у истерических лиц и проявляется потерей раппорта гипнотизирующего с гипнотизируемым, у которого наблюдается сомнамбулическое состояние с галлюцинациями и сложными формами поведения.

Постгипнотическая суггестия – внушение, вынуждающее гипнотизируемого выполнить то или иное действие спустя заданное время после гипнотизации. Многие известные гипнотерапевты: Н. Bernheim, А. Forel, Р. Janet и др. – считали, что такую суггестию можно реализовать на протяжении длительного времени – до 1 года. Наиболее легко выполнимыми видами постгипнотической суггестии являются постгипнотический сон и постгипнотическая амнезия. Можно осуществлять различные по содержанию постгипнотические суггестии, но следует избегать внушений слишком сложного или нереального характера. Постгипнотическая суггестия обычно содержится в гипнотерапии, в частности при внушении более быстрого и глубокого погружения в транс на последующих сеансах, а также при лечебных внушениях об улучшении состояния после сеанса.

Исторические и теоретические предпосылки гипноза и гипнотерапии

История развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения в медицине достаточно полно представлена в работах К. И. Платонова (1962), П. И. Буля (1974), В. Е. Рожнова (1985), L. Chertok (1992) и многих других авторов. Научная гипнология берет начало с середины XIX в., хотя практическое использование гипноза имеет многовековую историю. Книга J. Braid, посвященная нейрогипнологии, вышла в свет в 1843 г. С конца 70-х гг. XIX в. французский невропатолог J. Charcot начал изучать гипноз на больных, страдающих истерией. Сальпетриерская школа J. Charcot занималась клиническим применением гипноза, а также изучением его стадий. В этом с ней соперничала Нансийская школа, главой которой был Н. Bernheim, считавший, в отличие от J. Charcot, что стадии гипноза обусловлены внушением, исходящим от гипнотизирующего, а не патологической природой самого гипноза. Существенный вклад в науку о гипнозе внесли и многие другие зарубежные ученые: R. Krafft-Ebing, А. Forel и др. В нашей стране теоретические и практические аспекты применения гипноза в лечебных целях изучали А. А. Токарский (1859–1901), В. М. Бехтерев (1857–1927), И. П. Павлов (1849–1936), их многочисленные ученики и последователи.

Теоретическая разработка механизмов гипноза связана прежде всего с именами И. П. Павлова и S. Freud. И. П. Павлов и его ученики считали, что физиологической основой гипнотического состояния является процесс торможения, возникающий в коре больших полушарий головного мозга. По И. П. Павлову, гипноз – это частичный сон, состояние, переходное между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможенных в различной степени участков мозга сохраняется «сторожевой» пункт в коре больших полушарий, обеспечивающий возможность взаимосвязи между гипнотизирующим и гипнотизируемым. Необходимо, однако, отметить, что представление о гипнозе как частичном сне при нейрофизиологических (в том числе ЭЭГ) исследованиях не подтвердилось.

В психоаналитических теориях гипноза внимание первоначально акцентировалось на удовлетворении инстинктивных желаний человека. С этой точки зрения гипнотическое состояние представляется особым видом переноса. К настоящему времени разрыв, разделявший физиологов, психоаналитиков и психологов-экспериментаторов в понимании природы гипноза, начинает уменьшаться, наблюдаются попытки формирования интегративных психофизиологических взглядов на его сущность (Рожнов В. Е., 1985; Тукаев Р. Д., 1999; Chertok L., 1992, и др.).