Наркология в вопросах и размышлениях. Помощь или спасение?
Шрифт:
Подобная практика замены наказания лечением существует в западных странах уже много лет, познакомиться с ней мы можем в том числе по художественным фильмам. Система давно отработана и, смею предполагать, более действенна. Зависимые сопровождаются судебными властями весь период реабилитации, находятся под их зорким контролем. Длительность реабилитации не исчерпывается краткосрочным детоксом, а включает участие в многомесячной групповой амбулаторной программе. Первые пациенты, попавшие к нам по судебному решению, действительно были напуганы и стремились продемонстрировать лояльность предъявляемым к ним требованиям. Суды запрашивали характеристики, их интересовало, насколько осужденный добросовестно относился к лечению. Приставы требовали соблюдать рекомендации Института психиатрии им. Сербского о минимальном рекомендуемом для осужденных курсе лечения в три месяца. Но их энтузиазм быстро исчерпался. И вместо улучшения и обогащения обратной связи судебной и медицинской систем мы получили абсолютно
Для следующих двух категорий наркологических больных ответ на вопрос о длительности лечения вовсе не очевиден и крайне индивидуален.
Но прежде чем перейти к критериям выздоровления зависимых пациентов, что наиболее интересно и наименее понятно на начальном этапе лечения, поясню, что избавление от физического недомогания не есть основной показатель здоровья зависимого. Тем не менее именно с соматической и неврологической патологией в стационаре приходится сталкиваться чаще всего; именно наличие физического страдания заставляет зависимого обратиться к лечению, именно общее неблагополучие и внутренний дискомфорт становятся причиной для беспокойства и вынуждают зависимого или его родственников обратить свой взор в сторону врача психиатра-нарколога.
Критериям и ориентирам выздоровления зависимого посвящены следующие главы.
Вернемся и разберем подробней первую категорию пациентов, ту, которая через 10 дней должна выздороветь и выписаться либо перейти во вторую, третью и даже четвертую. Подумаем о тех, кто надеется в первую очередь на свое тело, не включая в рассмотрение и не принимая в расчет состояние своей головы, своего психического и психологического статуса.
Итак, купирование абстинентного синдрома означает, что характерные симптомы последнего полностью исчезают под воздействием лечения и времени, а пациент вновь начинает чувствовать себя здоровым. Абстинентный синдром подразумевает расстройства со стороны человеческого тела, возникающие при прекращении употребления вещества, к которому привык организм, и, как правило, имеет типичные черты при разных видах наркотических средств и алкоголя. Даже не обладая специальными медицинскими познаниями, можно предсказать, как будет себя чувствовать зависимый, на что он будет жаловаться при прекращении употребления, имея достоверную информацию о веществе, которое он длительно употреблял.
Симптомы абстиненции будут характеризоваться противоположными эффектами тому веществу, от которого зависимый по тем или иным причинам отказался. Так, если речь идет об алкоголике, то противоположными эффектами алкоголя логично станут возбуждение, бессонница, сниженное настроение, повышенный тонус симпатической нервной системы, являющий себя в треморе различной степени выраженности, отсутствии сна и аппетита. Вариаций на тему данного абстинентного синдрома великое множество. Чем старше зависимый, тем вероятнее он имеет не одно сопутствующее заболевание, тем тяжелее и разнообразнее предстают перед нами симптомы абстинентного синдрома. Кто не видел алкоголика и наркомана на пике тяжелого абстинентного синдрома, тот не поймет, насколько тяжела и запущенна его болезнь.
Важно помнить, что физические страдания не протекают отдельно от психических, хотя так думает большинство.
«Мне только ломку снять», «мне хватит трех дней, чтобы перестать хотеть пить», «мне главное пять дней продержаться, а дальше я сам», – говорят больные, чтобы доктор ни в коем случае ни принял их за «обычных» пациентов, которым нужно долго и натужно стараться, чтобы прийти в себя.
В первые дни лечения мы наблюдаем взрывоопасную смесь физических симптомов и невероятного «душевного» дискомфорта, проявляющегося поведенческой неадекватностью. Затем, когда физическая сторона проблемы разрешается, мы ждем, как нам обещал пациент, увидеть перед собой здорового разумного человека. Но не тут-то было.
Ушедшая или смягченная физическая боль сигнализирует пациенту, что он здоров и, не успев оторвать голову от мокрой от пота подушки, стащив с себя памперс, выбросив в окно или мусорное ведро насквозь промокшую от мочи простыню, пациент спешит нам сообщить, что он готов к выписке. Бледное лицо, всклокоченные, прилипшие ко лбу волосы, заляпанные пролитой едой
Что представляет собой недавно протрезвевший пациент?
Я очень велик! Ик.
И прекрасен мой лик! Ик.
Итак, пациент не жалуется, самочувствие оценивает как великолепное, на дальнейшее лечение не настроен, но мы видим картину, не соответствующую понятию здоровья по многим параметрам. Описанный внешний вид пациента свидетельствует о том, что человек плохо оценивает свое состояние и, самое интересное, он не хочет его оценивать, даже если его об этом попросить. Чтобы удостовериться в ненадлежащем для выписки состоянии пациента и не в последнюю очередь дать ему самому понять, насколько его желание абсурдно, мы задаем простые вопросы о том, верно ли он тестирует реальность. Сначала выясняем степень ориентированности в себе и окружающей действительности. Как правило, пациент в описываемом состоянии плохо ориентирован в текущей дате. Незначительные отклонения в днях не слишком нас озадачивают, но, когда пациент каждый раз называет слишком разные, слишком далекие от реальности даты, мы понимаем, что он нуждается в дальнейшем лечении, хочет он этого или нет. Может показаться, что речь идет о слабоумных больных, которые давно потерялись во времени, а возможно, и в пространстве, а может быть, и в собственной личности. Такие пациенты есть, конечно, но они составляют подавляющее меньшинство, совсем небольшой процент от общего числа наших больных. Чаще всего мы сталкиваемся не с расстройствами памяти и интеллекта, а с расстройством внимания.
Внимание, способность к концентрации – ключевой момент эффективной интеллектуальной деятельности. С возрастом и при отсутствии интеллектуального и творческого труда внимание быстро теряет свою остроту и способность к длительному напряжению. Да что уж говорить о длительности. Известен простой тест: попробуйте удержать внимание на дыхании; для этого сконцентрируйтесь на событиях, происходящих около ваших ноздрей, осознавая движение воздуха во время каждого вдоха и выдоха. Попробуйте сделать это в течение минуты, ни на что не отвлекаясь. Получилось? Обычно через несколько вдохов и выдохов мысль безнадежно покидает обозначенную территорию и уносится далеко в романтические дали.
Наш ум очень подвижен и делает обычно то, что хочет. Пытаться управлять потоком своих мыслей чрезвычайно трудно любому здоровому человеку, но возможно при определенных усилиях. Когда мы мотивированы на выполнение определенной умственной задачи и для этого нам необходимы размышления на конкретную тему, когда мы готовимся к экзаменам, пишем реферат, создаем проект, выучиваем стихотворение, сочиняем мелодию, обдумываем логистику предстоящего путешествия, мы понуждаем себя сосредоточиться. Нормальный повседневный труд любого из нас. Иначе обстоит дело с пациентом. Как показывает опыт, среди наших больных вообще люди, способные к интеллектуальному труду, встречаются еще реже, чем те, кто необратимо потерял разум. То есть при нормально функционирующем интеллекте у зависимых может не оказаться интеллектуальных запросов или они минимальные и сводятся к чтению развлекательной литературы, разгадыванию кроссвордов, игре в настольные игры. Оговорюсь, что речь идет о пациентах государственного наркологического стационара. В частной клинике дело обстоит лучше. Пациенты часто обращаются самостоятельно, они социально стабильны, успешны, способны к эффективному труду и к формулированию стоящих перед ними задач. Несмотря на то что они несчастны, убедить их, что зависимость напрямую связана с их жизненным сценарием быть несчастным, задача не из легких. Вопрос длительности терапии их тоже касается, хотя непосредственные ее задачи разнятся с целями менее интеллектуально сохранных пациентов.
Когда мы оцениваем состояние пациента, не способного ответить правильно на вопрос о текущей дате, конечно, не ограничиваемся одним вопросом: мы разговариваем. Со стороны разговор может казаться совершенно обыденным, никак не отличающимся от обычной беседы двух малознакомых людей. Такого рода беседу трудно ожидать от лечащего врача именно из-за тем, которые задаются. Отличие от обычной болтовни состоит в том, что один собеседник сосредоточен на разговоре и настойчиво любопытен, в то время как другой по не слишком пока понятным причинам в беседе не заинтересован, равнодушен к установлению контакта либо старается перевести разговор в другую плоскость. Очевидно, что пациента волнует нечто другое настолько, что переключить его внимание на задаваемую тему разговора очень сложно.