Невынашивание беременности. Взгляд практического врача
Шрифт:
И первая ошибка – это недооценка длины шейки матки, что приводит к ИЦН и прерыванию беременности. Не на каждую такую шейку возможно наложить «серкляж», или он бывает неэффективен. Предполагалось, что введение акушерского поддерживающего пессария исправит ситуацию, но при абсолютно короткой шейке, пессарий соскальзывает. Не полагайтесь на УЗ-измерение шейки, так как общая длина может быть приличной, смотрите шейку глазами, пальпируйте, при необходимости консультируйтесь с коллегами.
При абсолютной короткой шейке имеется один выход – абдоминальный «серкляж», и лучше производить его до беременности.
Вторая ошибка – невнимательный осмотр шейки с разрывами после родов, выкидышей в большом сроке. В этом случае лучше производить осмотр в ложкообразных зеркалах.
Вспоминаю случай: Пациентка с одними родами в анамнезе, а затем с двумя выкидышами в сроке 20-21 недель. Со слов, в родах у неё был разрыв промежности и накладывались швы. При УЗ-исследовании длина шейки матки – 40 мм, а при осмотре в зеркалах (в такой ситуации лучше использовать ложкообразные) были обнаружены глубокие, до сводов, боковые разрывы шейки матки с обеих сторон, что и послужило причиной развития ИЦН в последующих беременностях и выкидышах. Больная была направлена на пластику шейки матки, во время беременности накладывался «серкляж», роды путём Кесарева сечения, в срок.
При вагинальном осмотре обращаем внимание на размеры, форму, консистенцию матки. При выявлении узлов более 5 см до беременности показана консервативная миомэктомия. Современный метод – эмболизация маточных артерий – для пациенток, планирующих беременность, не применяется.
При осмотре придатков обращаем внимание на наличие спаечного процесса, болезненности, наличие опухолей. Кисты, более 3 см, необходимо удалять до беременности.
Обязательно!!! Проводим осмотр молочных желез (эту процедуру должен проводить акушер-гинеколог). При выявлении опухолей проводим УЗИ молочных желез, консультацию маммолога. Обращаем внимание на наличие отделяемого из сосков, если имеется, то назначаем анализ на определение пролактина в крови и консультацию эндокринолога.
ГЛАВА V. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
5.1. Принципы обследования
Приступая к обследованию, стараемся придерживаться следующих принципов:
Минимум исследований (только по показаниям, а не всё, что есть в анализах);
Максимум информации;
Минимум затрат;
Максимум быстроты обследования не затягивать обследования на длительное время, это порой приводит к усталости пациентки, отказу от дальнейшего обследования и, в итоге, к неэффективности обследования;
Во время обследования, если планируем биопсию эндометрия, гистеросальпингографию – использовать контрацепцию (барьерную).
В течение одного месяца можно полностью обследовать пациентку и её супруга.
При 28-дневном цикле это выглядит примерно так:
2-3 день цикла – гормональное обследование ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин, ДЭАС, тестостерон общий, ГСПГ.
5 день цикла – спермограмма.
6-8
12 -14 день – УЗИ (эндометрий, предовуляторный фолликул).
14 день – тест на овуляцию.
21-22 день – УЗИ эндометрия, пайпель-биопсия (гистология эндометрия), повторно пролактин.
25 -26 день – прогестерон, в следующем цикле его повторить, если он был ранее небольшой.
В течение всего менструального цикла необходимо измерение ректальной температуры.
При аменорее обследование проводится в любой день цикла.
5.2. Бактериологическое обследование
Сразу во время осмотра приступаем к исследованию микробиоты влагалища, так как считается, что нарушенная микробиота влагалища (дисбиоз) приводит к потере беременности.
В настоящее время в структуре причин невынашивания беременности, инфекционно-воспалительные заболевания занимают одно из первых мест.
Заболевания, вызванные условно-патогенной флорой, могут протекать как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Диагностированная инфекция может стать причиной нарушения репродуктивной функции женщины, спонтанных выкидышей, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода. К нарушениям репродуктивной системы приводят и безусловно патогенные микробы, которые колонизируют урогенитальный тракт.
При первичном консультативном осмотре по поводу возможности вынашивания беременности и без жалоб можно ограничиться исследованием pH вагинального содержимого тест-полосками. В норме PH влагалищного отделяемого 4,0-4,5. И этого достаточно для заключения о нормальном микроценозе, при сдвиге pH или жалобах, необходимо более глубокое обследование.
Производим забор мазков из цервикального канала, уретры и влагалища, эти три локализации обязательны!!! До сих пор здесь бывают ошибки – берется мазок из одной локализации (влагалища), что неправильно и недостаточно для постановки диагноза. Обращаем внимание на содержание:
лейкоцитов (не более 15 в поле зрения);
эпителиальных клеток (в норме – в небольшом количестве), при аэробном вагините – большое количество;
флору влагалища (в норме – бациллярная);
патологической микрофлоры (трихомонады, гонококки, грибы);
ключевых клеток;
слизи (секретизируется железами цервикального канала, избыток его – признак острого или хронического цервицита).
Накануне мазка следует:
за 2-3 дня исключить применение любых вагинальных свечей;
за 2-3 дня ограничить половые контакты;
за сутки до анализа не принимать ванну (только душ);
в день посещения врача произвести санитарный туалет половых органов с водой.
Берём посев из цервикального канала на условно-патогенную микрофлору, в случае выявления условно-патогенной микрофлоры определяем чувствительность к антибиотикам, назначаем антибиотикотерапию (при степени более 104 КОЕ/мл).
Проводим забор отделяемого цервикального канала для ПЦР-диагностики заболеваний, передаваемых половым путем: хламидий, уреаплазм, микоплазм, цитомегаловируса и вируса герпеса.