Невынашивание беременности. Взгляд практического врача
Шрифт:
Кому? Когда? В каких ситуациях, чем и в какой дозе надо проводить антирезусную профилактику?
Кому? Всем резус-отрицательным женщинам, если муж резус-положительный, при отсутствии у пациентки титра АТ.
В каких ситуациях? После: 1. родов; 2. выкидышей; 3. внематочной беременности; 4. при появлении кровянистых выделений во время беременности; 5. при больших отслойках; 6. после операции «серкляж»; 7. после пренатальной диагностики (биопсия хориона); 8. за рубежом иммунизацию проводят при биохимической беременности и даже при отсутствии плодного яйца в матке
Когда? Как можно раньше, чем раньше, тем лучше, но не позднее 72 часов (хотя есть сообщение, что можно проводить и до 10 суток (рекомендации американского колледжа акушеров).
Профилактика проводится любым антирезусным иммуноглобулином однократно в дозе 300 мкг.
Кроме того, во всем мире с 28-30 недель беременности проводится профилактика резус-конфликта всем резус-отрицательным беременным без титра АТ (титр АТ определяется накануне перед иммунизацией), если супруг резус-положительный, так же любым антирезусным иммуноглобулином, в дозе 300 мкг. Причём, если во время беременности профилактика уже проводилась, по поводу кровотечения, или после «серкляжа» и т.д, профилактику в 28-30 недель всё равно необходимо проводить.
И не надо бояться и через несколько дней смотреть титр АТ: он может быть повышен незначительно – 1:1, 1:2; вплоть до родов смотреть титр АТ не стоит.
Все эти мероприятия позволят избежать резус-конфликта и гемолитическую болезнь плода, а это, пожалуй, одна из главных и порой неустранимых причин потерь плода и, несмотря на высокие технологии (внутриутробное определение резуса плода, внутриутробное переливание Эр-массы плоду), нередко не приводит к успеху.
Перспективным является определение резуса плода по крови матери, и тогда примерно 40% женщин не надо будет вводить антирезусный иммуноглобулин.
После родов также в дозе 300 мкг проводится профилактика, если плод резус-положительный, не зависимо от того, была ли она производена в 28-30 недель или нет. Причём, если после родов кровотечение обильное, дозу увеличивают в 2 раза. Действие всех препаратов антирезусных иммуноглобулинов примерно одинаково, в настоящее время наиболее часто используют Иммуноро Кедрион.
И в заключение: титр антител определяется у резус-отрицательных беременных женщин при первом посещении, в 18-20 недель и в 28 недель.
3.4. Гинекологический анамнез
В настоящее время возраст первой беременности 28-30 лет, а первый половой контакт приходится на 14-15 лет, поэтому длительный период контрацепции, порой не совсем правильной, смена половых партнеров, перенесенные инфекции, более раннее начало некоторых гинекологических заболеваний (дебют эндометриоза относят к 15,9 годам) приводят к тому, что к желанной беременности пациентки приходят с заболеваниями женских половых органов, которые приводят как к бесплодию, так и к НБ.
По мнению ученых, у 80% первобеременных женщин имеются факторы перинатального риска.
Узнайте, какими гинекологическими заболеваниями
В настоящее время эндометриозу придаётся большое значение в развитии бесплодия и НБ. Эндометриоз считают загадкой века, «системным, хроническим, гормонально-зависимым воспалительным заболеванием», «перитонитом без микробов».
При наружном эндометриозе развивается «токсическая полость таза», перитонеальная и фолликулярная жидкость при эндометриозе содержит токсические вещества, действующие на ооциты, сперматозоиды и плодное яйцо, что приводит к низкому качеству яйцеклеток, сперматозоидов и к проблемам имплантации, а по некоторым данным, может вызывать пороки развития плода, а неудачные попытки ЭКО, по мнению учёных, происходят вследствие «микроскопических» эндометриоидных очагов.
Необходимо уточнять, не было ли патологии в мазках и ЗППП и какое противовоспалительное лечение пациентка получала.
Уточняйте, не было ли заболеваний шейки матки и разрывов шейки матки при предыдущих родах или поздних выкидышах. Сейчас достаточно часто производят диатермоконизацию шейки матки по поводу CIN II-CIN III женщинам, которые ещё не осуществили свой репродуктивный потенциал. Кроме того, помолодел и рак шейки матки, для лечения которого производится ампутация шейки матки. Все эти ситуации могут привести к развитию ИЦН и прерыванию беременности.
При операциях на матке уточняйте её объём; не было ли вхождения в полость матки, запрашивайте послеоперационную выписку.
При операциях на яичниках уточняйте, по какому поводу была операция, объём операции, проводилась ли реабилитационная терапия. Запрашивайте выписку операции, так как пациенты часто путают диагноз, объём операции.
3.5. Соматический анамнез
Важно знать о всех перенесенных заболеваниях, особенно в пубертатном периоде.
Важная роль принадлежит перенесенному тонзиллиту, который часто приводит к гормональным нарушениям, хроническому пиелонефриту.
Перенесенный ревматизм даёт основание предположить АФС.
Узнавайте о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ГБ, СД, о наличии хронических инфекций, заболеваний щитовидной железы и почек.
Обязательно спрашивайте о наличии аллергии.
Спрашивайте о заболеваниях кишечника: считается, что микробиота кишечника (дисбиоз) играет важную роль в развитии СПКЯ и ГА, уточняйте предпочтения в диете.
Уточняйте, нет ли запоров, в патогенезе НБ это важный симптом, почти 50 % женщин страдают запорами во время беременности, так как рост уровня прогестерона в крови снижает сократительную активность гладкой мускулатуры брюшной полости, в том числе, и прямой кишки. В большом сроке запорам способствует растущая матка, которая отодвигает и сдавливает кишечник. А малоподвижный образ жизни, хронический стресс ещё более усугубляют ситуацию. Запоры могут привести к НБ и ПР, ЗВУР плода, инфицированию плода, гнойно-септическим осложнениям в послеродовом периоде.