Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
• При собирании анамнеза следует обратить внимание на то, каким образом пациенту удалось справиться с предыдущей стрессовой ситуацией.
• Надо попытаться полностью и согласованно с пациентом установить все его проблемы.
• Следует выразить проблемы в конкретно достижимых целях. Надо заключить своеобразный контракт с пациентом, в котором были бы оговорены хоть небольшие перемены в поведении.
• Взаимоотношения между пациентом, его семьей и лечащим врачом должны быть ответственными, а обязанности каждого должны быть согласованы. Оговариваются частота и продолжительность сеансов терапии; обязанности пациента по выполнению домашней работы: например, он должен выучить упражнения для снятия чувства тревоги, после чего получает «награду» в виде приготовленного
• Такому больному разрешается выразить свои отрицательные эмоции, например гнев, но не в виде реального активного действия, а в форме высказывания, в порядке катарсиса (очищения).
• Подбадривание больного. Выполнить это не так просто, хотя слова вроде и простые. Врач-психотерапевт должен не только очень бодрым голосом хвалить пациента, но всей манерой поведения убедить больного: что бы ни случилось (кровосмесительство или избиение младенца), он воспримет это достойным образом. Следует отметить, что компьютерный метод сбора анамнеза имеет одно несомненное преимущество: компьютер не впадает в состояние шока, когда слышит, что больной выпивает две бутылки джина в день, но он просто продолжает спрашивать: «А как насчет виски?». Опрашивание больного — это предоставление ему недирективных рекомендаций. Если опрашивание больного недирективно, не есть ли это уход от ответственности? И потом, честно ли скрывать наши (врачебные) намерения? Что мы теряем, будучи индифферентными к больному? Его симпатию, может быть?
Свободная ассоциация.Одной из главных стратегий в психоанализе Фрейда является положение, согласно которому больного следует поощрять, чтобы он свободно выражал словесно все, что приходит ему в голову, без всякой внутренней цензуры в то время, пока он лежит в «микромире кушетки» на приеме у врача-психотерапев-та. Конечно, для этого необходима немалая практика. Позже врач-психотерапевт использует полученную информацию как вспомогательный сырой материал, проводит с ним различные логические связующие операции, интерпретирует все это, а в результате проясняются личность больного и основа его переживаний.
Связывание фактов, полученных от больного.Психотерапевт просит больного как-то связать переживания давнего прошлого с настоящими переживаниями и устремлениями в будущее, причем эти связи врач ему как бы подсказывает по принципу «со стороны виднее», поскольку сам больной эти связи мог и пропустить, не заметить их. Эти связи могут касаться взаимоотношений между лицами, например отношения больного к своим родителям и детям. Это позволяет пациенту более ясно осмыслить свою жизнь и таким образом взглянуть более трезво на свой внутренний мир.
Отражение.Психотерапевт тщательно анализирует проблемы, представленные ему больным, и в свою очередь излагает их больному, но уже им, врачом, уясненные и как бы упрощенные, без добавления какого-либо нового материала или своих интерпретаций.
Интерпретация.Интерпретация — это гипотеза, объясняющая поведение больного в данной ситуации и его переживания. Целью психотерапевта является обнаружение подсознательных мотиваций и чувств (они как бы вытаскиваются из подсознания на поверхность) для того, чтобы больной смог по-новому, изнутри взглянуть на свою жизнь. При этом врач подмечает даже малейшее сопротивление больного или слишком легкое согласие его с тем, как психотерапевт интерпретирует его проблемы. Если врач отмечает сопротивление пациента в процессе интерпретирования, то этот факт сам по себе требует интерпретации. Например, врач объясняет больному, как бы тот реагировал на него, если бы он (врач) был его родителем (трансференция). Защитные реакции больного (например, проецирование своих переживаний на других, отрицание переживаний) в свою очередь также требуют интерпретации. Чувство больным сверхвины и других проявлений «сверх-Я» (совести) могут быть также интерпретированы. Анализ сновидений больного — это другая сфера для интерпретации психотерапевтом. Врач-психотерапевт обучает пациента, как «декодировать сны», для того, чтобы вскрыть их латентное (потаенное) содержание. При этом врач-психотерапевт должен избегать раздражающего или навязчивого интерпретирования всего того, что пациент говорит или делает. Обстоятельства, при которых, например, трансференция должна быть интерпретирована, четко определены: 1) когда больной повторно выказывает неадекватные эмоции во время психотерапевтического лечения;
2) когда поток ассоциаций больного блокируется; 3) когда психотерапевт уверен, что интерпретация необходима для того, чтобы больной мог увидеть себя изнутри; 4) когда больной подходит совсем близко к распознаванию феномена трансференции для самого себя.
Конфронтация.Если, однако, не удается заставить больного взглянуть прямо в лицо своим психологическим проблемам, а интерпретация психотерапевтом его внутреннего мира не приводит к желаемым результатам (переменам в больном), то показана конфронтация. Это означает, что врач прямо говорит: «Вы часто опаздываете на сеансы психотерапии, и я начинаю сомневаться в том, что вы желаете, чтобы она была успешной. Пожалуй, это время я могу с пользой провести где-нибудь в другом месте».
Начните с полного (обоими партнерами) описания проблемы. Это могут быть преждевременная или задержанная эякуляция, женская фригидность (аноргазмия), импотенция или диспареуния (например, вследствие вагинизма или других механических причин). Когда и в связи с чем возникла эта проблема (например, после рождения ребенка)? Было ли когда-нибудь такое время, когда секс был желаемым? Не является ли эта конкретная проблема частью какой-то другой, более широкой проблемы? Чего обычно ваш партнер ожидает от вас? Во время секса бываете вы очень встревожены или сохраняете полное самосознание?
Сексуальный анамнез.Не рано ли началась половая жизнь? Половая жизнь в настоящее время? Существует ориентация на один или оба пола? Были ли какие-либо трудности с другими половыми партнерами? Когда вы встретились с данным партнером? Что привлекло вас друг к другу?
Употребление лекарственных средств.Алкоголь, гипотензивные препараты (импотенция); трициклические соединения (запоздалая эякуляция); ^-адреноблокаторы, стильбэстрол, контрацептивные стероиды и фенотиазины (потеря либидо). Отметьте, что к другим причинам импотенции относятся сахарный диабет, поражения спинного мозга, гиперпролактинемия.
Принципы поведенческой терапии.
1.Определение той задачи, которую данная пара ставит перед собой.
2.Упрощение общей задачи путем сведения ее ко многим небольшим, но выполнимым шагам по направлению к общей цели.
3. Следует попросить консультируемую пару последовательно отрабатывать на практике каждый небольшой шаг к цели.
4.При следующей встрече нужно обсудить возникшие перед данной парой трудности.
5.По возможности надо облегчать малоадаптированные «шаги».
6. Установление последующей задачи.
Теперь рассмотрим, как работают эти принципы, например, при таких проблемах, как преждевременная эякуляция и вагинизм. (Обе они обусловлены страхом перед выполнением полового акта.) Последовательность «шагов» (она, естественно, должна быть согласована с каждой парой) может быть, например, следующей [I].
1. Запрет на попытки совершения полового акта (чтобы снять страх перед неудачей). Самообразование в этом плане и достижение внутреннего разрешения на совершение полового акта (т.е. разговор с партнером на эту тему и отвлечение в свободные сексуальные фантазии) при этом очень важны.