Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Какой из методов лучше?
1-й 2-й Сочетание
Психотерапия по сравнению с минимальным лечением или его отсутствием 9 0 5
Психотерапия по сравнению с групповой психотерапией 2 2 9 Психотерапия, ограниченная во времени по сравнению с таковой, не ограниченной во времени 2 1 5 Недирективная психотерапия по сравнению с другими методами психотерапии 0 1 4 Поведенческая терапия по сравнению с психотерапией 6 0 13 Лекарственное лечение по сравнению с психотерапией 7 0 1 Лекарственная терапия по сравнению с психотерапией с применением лекарств 0 6 5 Только лечебный режим (например, для лиц, страдающих бронхиальной астмой) по сравнению с психотерапией в сочетании с лечебным режимом 1 9 1
Главный вывод, который можно сделать из этих данных, состоит в том, что в большинстве случаев сочетаний и связей, за исключением когда психотерапия комбинируется с минимальным лечением (результат при этом лучше) или с лекарственной терапией, положительный эффект психотерапии, как правило,
(например, при бронхиальной астме, колите, дерматозах, пептической язве).
Диагнозы в приведенных выше исследованиях, как правило, были комбинированными (например, больной в депрессии, невротичен или страдает шизофренией — в соответствии со сверхэксклюзивными критериями США), так что возникает вопрос: по-разному ли отвечают на психотерапию пациенты с различными заболеваниями? И создается одно четкое впечатление, что поведенческая психотерапия особенно эффективна для лечения пациентов с фобиями ограниченного пространства и больных с психосоматическими симптомами; психотерапия для таких больных просто незаменима (в сочетании с необходимым медикаментозным лечением). Принято считать, что наиболее подходящими пациентами для психотерапии являются пациенты молодые, миловидные, разговорчивые, интеллигентные и удачливые в жизни. Исследования в этом направлении проводятся, конечно, гораздо шире. В то же время известно, что низкий социально-экономический статус, склонность к уединению и регрессирующая мораль — все это имеет обратную корреляцию с улучшением состояния после традиционной психотерапии.
Формулировка.Мой больной — мистер Смит, фермер, 68 лет, имеет одного сына, до этого был здоров. Его жена умерла год назад после длительной болезни, из-за которой у нее была ампутирована левая нога. Настроение у пациента очень плохое, он подавлен и находится в депрессии независимо от окружающих обстоятельств. Он обвиняет себя в том, что не сделал всего, что мог бы сделать для тяжело болевшей жены. Он чувствует, что является бременем для своего сына, и ограничил всяческие контакты с внешним миром, поскольку чувствует, что не нравится больше окружающим его людям. Иногда ему приходят мысли о самоубийстве, именно по этому поводу он и обратился ко мне, будучи направленным своим обще-практикующим врачом (который с самого начала назначил ему соответствующие дозы амитриптилина). Жалобы вполне соответствуют критериям большой депрессии (с. 442). «Спасибо вам, что вы рассказали мне так много о ваших мыслях и чувствах, мистер Смит. На этой первой встрече из намеченных 12 я бы хотел начать с того, чтобы вы рассказали мне о своей жене, хотя, может быть, это и очень тяжело для вас». Моей первой задачей является помочь больному переступить через чувство вины перед женой после ее смерти. Я не был бы удивлен, если бы больной сказал мне, что он хотел ее смерти в связи с ее длительной и мучительной болезнью; конечно, для этого, вероятно, понадобится еще несколько встреч с пациентом, чтобы он смог мне рассказать об этом. «Что вы чувствовали в последнее время, после того, как поместили жену в больничную палату, зная, что она больше не вернется домой? Было ли что-нибудь еще, что бы вы могли сделать для нее при тех обстоятельствах?» Второй моей задачей было реабилитировать мистера Смита в социальном мире. Я мог начать это сразу, попросив его восстановить контакты с друзьями и семьей, как это было до болезни жены, и теми же путями, какими это было сделано раньше. На это мистер Смит ответил, что он, к сожалению, не может встретиться со своим бывшим лучшим другом: они так долго не встречались из-за болезни жены, что теперь было бы неучтиво после такого длительного перерыва встретиться с ним. «Он знал, что ваша жена была больна?» — «Да». — «В таком случае, мне кажется, что он смог бы все понять, если бы вы ему объяснили. Может быть, все-таки стоит попробовать?». Моей третьей задачей было вселить в больного уверенность в себе и надежду. «Конечно, очень трудно прийти в себя после всего того, что вы испытали в связи с болезнью жены и ее потерей. Только сейчас вы можете позволить себе все это осмыс-
Этот пример адаптирован из G. Kierman et ai., 1984, Interpersonal Psychotherapy of Depression. Basic Books, New York.
Наш психотерапевт принадлежит к школе межличностной психотерапии (1РР), выбранной потому, что она предлагает подход к больному как бы изнутри и ее методы выдержали строгий контроль, при котором ІРР при-менялась изолированно и в сочетании с лекарственным лечением (ами-триптилин) и минимальной («плацебо») психотерапией.
| |
| Рис. 21. |
лить и прочувствовать, и это хорошо. Потом будет легче. Я уверен, что вместе со мной вы преодолеете состояние депрессии. Да, сейчас вы находитесь в муках депрессии, но она пройдет, она не может быть бесконечной. Вам непременно станет лучше».
Казалось, что мистер Смит неохотно говорит о своей жене, так что первую половину нашей второй встречи мы потратили на разговоры о его сыне, о том, как он отнесся к смерти матери. Заодно мне удалось выяснить, может ли больной говорить о своей потере с сыном. Удалось также уточнить, каковы были в прошлом его взаимоотношения как с семьей, так и с друзьями. Во второй половине нашей встречи я все-таки начал разговор о его жене, и он признался, что ему очень больно говорить на эту тему.
Он также признался, что где-то в глубине души он все-таки рад, что умерла жена, а не он, и это чувство заставляет его ощущать себя виноватым. Затем он стал рассказывать о тех моментах, которые его очень беспокоили в последние месяцы болезни жены, как она стала впадать в деменцию, не узнавала его и ругалась бранными словами.
Я позволил ему выговориться, но не настолько долго, чтобы упустить возможность узнать от него, как он собирается восстанавливать свою социальную жизнь. Он почувствовал, что вследствие депрессии он стал непривлекательным человеком в своем клубе, и окружающие стараются игнорировать его. Я возразил ему, что если он не показывается в клубе, то как же может знать об отношении членов клуба к нему? Мы также оговорили возможность выполнения им какой-либо желательной для него работы во время уик-эндов.
Он сообщил, что вдруг начал хромать на левую ногу и что его доктор для выяснения причин хромоты предпринял необходимые рентгеновские исследования.
Затем я уточнил, насколько аккуратно он выполняет предписания своего врача в отношении приема амитриптилина (я взглянул, сколько таблеток препарата осталось во флакончике, принесенном пациентом по моей просьбе), и увеличил дозу до 75 мг на ночь. Незначительные побочные эффекты от амитриптилина в виде сухости во рту и нечеткого зрения не были для него обременительными. Мистера Смита также не удивляло, что пока он не чувствует никакого положительного эффекта от препарата, поскольку я предупредил его, что таковой можно ожидать лишь через несколько недель приема препарата. Я сказал ему, что в процессе наших встреч я хотел бы обсуждать с ним его мысли и чувства и он должен чувствовать себя раскрепощенным и обсуждать со мной темы, которые волнуют его в наибольшей степени.
| |
| Рис. 22. |
Сеанс 3.Мистер Смит сообщил, что он начал вести более активную жизиь. Он снова стал посещать клуб и однажды побывал в кабачке, где немного поговорил со своим старым знакомым. Он рассказал, как сильно его жена в силу особенностей ее характера и личности ограничивала его жизнь в течение десятилетий и как теперь, освободившись от ее ига, он все же чувствует себя виноватым. Это чувство вины особенно усиливается, когда он делает что-нибудь, чего оиа бы не одобрила, например водит машину ночью. Я попросил его рассказать о стиле его повседневной жизни, и выяснилось, что часто он ведет себя таким образом, как будто его жена смотрит за иим, будучи живой; он следит за тем, чтобы, ложась спать, оставить ей место в их двухспальной кровати, а когда ои ходит по квартире, его не оставляет ощущение, что она находится в соседней комнате. Он также признался, что иногда слышит, как она зовет его из кухни. Время от времени ему хотелось бы услышать заверения врача, что эти галлюцинации вовсе не являются симптомами того, что он сходит с ума. Он рассказал также и о том, что пришел к выводу, что это он, а не она должен был ограничивать себя, а не разрешать себе делать то, что хочется. Ои чувствует себя напуганным той новой степенью свободы, которую дала ему смерть жены, и не уверен, что использует эту свободу так, как нужно.
Сеанс 4.Он пришел ко мие хромая и сказал, что обследование его доктора в отношении поисков причины хромоты ничего не дало и он уже был у невропатолога, ио и тот не смог объяснить, почему он хромает. Он также рассказал о том, как эта хромота нарушает его планы активизации жизни в обществе. Когда он говорил это, он почему-то улыбался, и мне казалось, что его это совсем ие беспокоит. Что это было? «Прекрасная беспечность» истерической реакции? Меня это несколько удивляло, тем более что я вспомнил, как он описывал мне запоздалую ампутацию ноги у жены. Может быть, он еще неспособен на «социализацию» своей жизии, и, может быть, хромота эта просто ему удобна и позволяет увильнуть от восстановления контактов со старыми друзьями? Но он, правда, несколько староват для истерических реакций (однако, может быть, у него такая реакция наблюдается впервые?). И мы снова заговорили о смерти его жеиы и о том, как он это переносит. Мне удалось между тем задать ему несколько вопросов относительно его службы во время войны в качестве радиста, и он рассказал мне, как ему пришлось покинуть фроит из-за потери голоса.