Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Информированность и согласие больного. Правило Rees [1, 2].
Прежде чем предлагать больным скрининговое обследование, следует определить их отношение к его результатам и к возможности быть неудовлетворенным ими — от разочарования (которое может вызвать чувство опустошенности, например, вместо ожидаемого
Сравнение теста с некоторыми «золотыми стандартами»
Больные с Больные без заболеванием заболевания
Больные, у которых подозревается нали-РЕЗУЛЬТАТ чиє заболевания
ТЕСТА Больные, у которых
не подозревается наличие заболевания
ложноположительного результата оказался положительным) и результатов диагностических процедур (например, кровотечение после конизации шейки матки, последовавшей за неудовлетворительным цервикальным мазком), так же как и шансы иа улучшение.
Чувствительность теста. Насколько надежен положительный результат при заболевании? а/а+с
Специфичность теста . Насколько надежен отрицательный результат у здоровых лиц? d/d+b
Влагалищный мазок (с. 52) Тесты на психическую сохран-
Маммография 1 раз в 3 года (с. 536) ность (деменция, с. 460)
Анализ мочи (диабет, болезни почек)
Дородовые обследования (с. 124) Обследование больных пожи-Умерениое или выраженное по- лого возраста вышение давления
Проведение ни одного из этих тестов не снизило смертность в Великобритании , ни один из них не удовлетворяет критериям Wilson 15 .
Наиболее пугающим является обстоятельство, что некоторые скри-нинг-анализы сами служат причиной смерти (усиливается настроенность больного иа смертельный исход и ипохондрию) — стоит ли после этого их проводить? Единственная причина, очевидно, та, что правительству легче быть оптимистом, чем пессимистом.
Почему скрининг включен в общую практику?Если заниматься скринингом вообще, то наиболее экономично включить его в деятельность общепрактикующих врачей. В Великобритании к врачам общей практики ежедневно обращается более 1 млн пациентов, что является прекрасной возможностью для выявления «признаков» (90 % больных консультируются со своим врачом более 5 лет). Если доверять записям врачей общей практики, то остальные 10 % могут быть обследованы после явки по уведомлению иа специальные осмотры — например, в акушерско-гинекологические стационары (с. 544). В частных клиниках объем процедур ограничен, иапример выявление рака шейки матки. Однако производимый в этих клиниках многопарамет-ровый биохимический анализ крови не всегда эффективен.
Все перечисленное ниже затрудняет проведение скрининга в Великобритании и уменьшает его целесообразность.
1. Представители групп «риска» могут не явиться на обследование, тем самым увеличивая пропасть между здоровьем и болезнью — закон обратной связи.
2.Мнительные больные загружают медицинские службы требованиями повторных осмотров.
3. Неадекватны службы выявления лиц с положительными результатами.
4.При получении ложноположительного результата больной испытывает стресс во время обследования и остается, несмотря на все попытки врача, до конца не уверенным в состоянии своего здоровья [3].
5.Отрицательный результат может послужить «пропуском» для введения в жизнь факторов «риска».
6. Лица с истинным положительным результатом, несмотря на лечение, могут почувствовать себя менее уверенными, чем раньше.
Одна из наших коллег (JH) обнаружила, что уровень холестерина у нее в крови составляет 6,6 ммоль/л. У нее нет других факторов «риска» развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому вероятность их чрезвычайно мала, причем она придерживается низкокалорийной диеты. Результаты скрининга заставили ее чувствовать себя виноватой, даже если она съедает бисквит.
Следует ли ей подвергаться скринингу в дальнейшем?
Следующие типы клиник могут находиться в ведении врачей общей практики.
• Гинекологические/урологические клиники.
• Дома престарелых.
• Клиники для бросающих курить (с. 566).
• Антенатальные клиники.
• Клиники для лиц с повышенным кровяным давлением.
• Диабетические клиники.
Преимущества мини-клиник
• Легче придерживаться предписанных правил.
• Наличие списка больных исключает недоразумения.
• Общая история болезни позволяет оказывать комплексную медицинскую помощь.
• Постоянное наблюдение позволяет выявить изменение характера, течения заболевания.
• Оказание помощи со стороны профессиональной медицинской сестры.
Недостатки
• Необходимость уделять больным дополнительное время.
• Необходимость дополнительного обучения персонала.
• Отсутствие тесного психологического контакта с больным.
• Отсутствие гибкой тактики общения.
• Достоинства клиники часто не доказаны.
Очевидно, что введение в практику подобных клиник является хорошим (но не единственным) способом для практического осуществления указанных преимуществ. К основным недостаткам для врачей относится искушение лечить основное заболевание, забывая о больном, страдающем им: «Я устал, доктор. Я хочу умереть». «Ну, ну, сахар крови у Вас не такой уж плохой. Кто это недавно говорил о гипогликемии?».
Некоторые виды деятельности в гинекологических клиниках