Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
• Рассчитайте потребность в плазме(Пл. П.). Пл. П. = обожженная поверхность кожи (%) X масса тела/2 (кг) (результат получается в миллилитрах). Перелейте плазму капельно внутривенно в течение первых 4 ч после ожога (но не в первые 4 ч после поступления пострадавшего!).
• Рассчитайте дефицит плазмы(Пл. Д.). Пл. Д. = объем крови — (объем крови х нормальное гематокритное число -т- гематокритное число пострадавшего). Для мужчины с массой тела 70 кг объем крови составляет примерно 5000 мл, а нормальное гематокритное число — 0,44. Для женщины с массой тела 60 кг эти показатели составляют 4500 мл и 0,40. Объем крови у детей — около 80 мл/кг. Оценку гематокритного числа у детей см. с. 388. Недостающую плазму пострадавший должен получить в течение 1-го часа парентеральной (внутривенной) терапии.
• Потребность
Оксфордский справочник для клиницистов
крови на каждый 1 % сильно обожженной поверхности тела, причем половину этого объема крови необходимо перелить во время второго 4-часового периода инфузионной (внутривенной) терапии, а половину — по истечении 24 ч.
• Восполнять дефицит плазмы следует каждые 4 ч в первые 12 ч и каждые 6 ч в течение следующих 12 ч. А в последующие 12 ч введите больному еще раз его «плазменную потребность».
• Монитор ного наблюдения требуютколичество выделенной мочи, кровяноедавление, пульс, содержание мочевины и электролитов в крови, гематокритное число. Следует поддерживать диурез на уровне более 30 мл/ч (у детей — 1 мл/кг/ч).
• Уже на ранних стадиях оказания помощи пострадавшему заручитесь помощью специалистов.
Лечение обширных ожогов — вещь довольно противоречивая. Лучше всего, конечно, связаться с ближайшим «ожоговым центром». Если планируется перевод пострадавшего в такой центр, то укройте его сначала «пленкой-липучкой», затем простыней, после чего одеялами [1]. Ожоговые поверхности очистите (обмойте) раствором хлоргексидина. Используйте марлевые салфетки, пропитанные серебряной солью сульфазина и парафином. Обожженные руки поместите в пластиковые мешки, содержащие серебряную соль сульфазина. Введите противостолбнячный анатоксин (с. 842). Для профилактики ишемических повреждений необходимо произвести эсхарото-мию (eschara — струп) там, где имеются глубокие круговые ожоги,—на грудной клетке, шее, конечностях и пальцах [1] (рис. 39). Разрез (соблюдая асептику) произведите по всей длине констрик-ции. Необходимости в анестетиках при этом нет— кожа омертвевшая.
Небольшие ожоги.Их можно лечить открытым способом. Альтернативно могут быть применены парафиновые марлевые салфетки (при условии, что больной будет посещать ожоговую клинику 2—3 раза в неделю). Для уменьшения бактериального загрязнения ожоговой поверхности избегайте вскрытия или аспирации ожогового пузыря, если, конечно, нет явных признаков инфицирования.
Для выполнения грудной эсхаротомии прежде всего сделвйте разрезы
1 и 2. При большей распространенности ожоговой поверхности следует произвести и другие разрезы. Надо сделать разрезы на каждой стороне туловища, конечности или пальца (на рисунке показана только одна сторона). Боль, возникающая при разрезании, свидетельствует о том, что ожог произошел не на всю глубину (толщу) кожи, и в эсхаротомии, по-видимому, необходимости нет. Поскольку данная манипуляция вызывает кровоточивость, нужно пользоваться стерильными повязками и при необходимости осуществить гемотрансфузию. Воспроизведено с любезного разрешения редакции BMJ и С. Robertson, I990, BMJ, 301, 282.
При вдыхании дыма, помимо термического повреждения, возможно также отравление угарным газом (см. далее) и цианидом.
Отравление цианидом происходит при вдыхании продуктов горения пластмассы. Цианид обратимо связывается с ионами железа в различных ферментах, что приводит к остановке окислительного фосфорилирования, в результате чего у пострадавшего появляются головная боль, головокружение и судорожные припадки.
Тахикардия и одышка вскоре сменяются брадикардией и апноэ. Цель оказания помощи при этом состоит в попытке «оторвать» цианид от цитохромоксидазы, давая возможность железу образовать метгемоглобин (в каждой его молекуле присутствуют три гем-содержащие группы) из гемоглобина, для чего используют амилнит-рит в дозе 0,2—0,4 мл посредством мешка Ambu [1]. Менее безопасной альтернативой является введение раствора нитрита натрия (10 мл 3% раствора в виде внутривенной инфузии в течение 5— 20 мин) или диметиламинофенола (Dimethylaminophenol) — 5 мл 5 % раствора внутривенно в течение 1 мин. Также парентерально в виде внутривенных инфузий вводят тиосульфат натрия (50 мл 25 % раствора в течение І 0 мин), чтобы обеспечить дополнительный источник серы, что увеличивает превращение цианида в нетоксичный тиоцианат. Возможно также хелировать цианид дикобальт-эдетатом (20 мл 1,5 % раствора внутривенно в течение 1 мин).
Переломы могут быть поперечнымиили спиральными. Они называются раздробленными (оскольчатыми),если при этом имеется более двух фрагментов. Если конец сломанной кости нарушает целостность кожи или проникает в одну из полостей тела, то говорят об открытом переломе, и это состояние относится к ургентной хирургии.
В детском возрасте, когда кости еще относительно мягкие, под воздействием силы они могут сгибаться и лишь частично надламываться («веточные» переломы).При воздействии больших сил давления возникают вколоченные,или вдавленные, переломы(в губчатых костях), а тракционные силы с помощью сухожилий и связок разъединяют отломки кости и создают отрывной перелом. Осложненный переломвызывает значительное повреждение сосудов, нервов и расположенных рядом органов. При этом может происходить вывих или подвывих (частичная потеря контакта сочленовных поверхностей) в соответствующих суставах. Пострадавшего всегда нужно спросить о степени той силы, которая привела к перелому кости. Если сила воздействия была небольшой, т.е. имела место обычная, тривиальная, незначительная травма, то следует подумать о возможности патологического перелома, произошедшего в пораженной кости (например, при остеомаляции, болезни Педжета, при вторичных патологических инфильтрациях костной ткани — с. 824).
Клинические симптомы.Боль, потеря функции, болезненность при дотрагивании, деформация, припухлость и крепитация при трении концов отломков кости друг о друга (в случае выявления крепитации будьте осторожны!).
Рентгенологическое исследование.При просмотре рентгенограммы вы должны ответить на следующие вопросы. Много ли переломов костей видно на данных снимках? Видна ли кость и соответствующие ей суставы целиком на обоих ее концах? Велико ли смещение отломков? Если есть смещение, то каково его направление? Нормально ли выглядит костная ткань на рентгенограммах? Нет ли включений воздуха, явной костной патологии и инородных тел? Не нужно ли еще доснять кости, сделать дополнительную рентгенограмму (или произвести внутривенную урографию, артериографию)?
I. Повреждения эпифизов у младенцев или при патологических состояниях (например, при цинге).
II. Самое обычное повреждение эпифиза.
III. Имеет место смещение фрагмента эпифиза.
IV. Вследствие слияния эпифиза с ростовой пластинкой может нарушиться рост кости.
V. Компрессия эпифиза вызывает деформацию и остановку роста.
• Избавьте пострадавшего от боли (например, морфин— 10 мг через 4 ч внутримышечно).
• При шоке перелейте плазму (внутривенно в виде инфузии), 500 мл в течение 30 мин, пока систолическое давление не станет выше 100 мм рт.ст. Артериальное давление необходимо контролировать каждые 15 мин, нужно следить также за отделением мочи и центральным венозным давлением.