Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Повреждения коленного сустава.Повреждение коллатеральных связокдовольно часто наблюдается у спортсменов и проявляется воспалительной припухлостью и болезненностью над поврежденной связкой. В таких случаях необходимы покой и прочно фиксирующая повязка. Если же произошел полный разрыв связки, то при вальгусном и варусном напряжении ноги в том случае, когда коленный сустав согнут на 10°, он становится «открытым» (он также бывает «открыт» и в положении разгибания, если порвана одновременно и крестообразная связка).

Разрыв передней крестообразной связки.В типичных случаях это происходит при ударах по большеберцовой кости сзади или при ротационных повреждениях, когда стопа остается прочно стоящей на земле.

Признаки следующие: припухлость из-за выпота в полость сустава, гемартроз и положительный «симптом тяги». (Иммобилизуйте ногу пациента, сев на его стопу, колено при этом согнуто на 90 °, ухватитесь за верхнюю часть большеберцовой кости и попытайтесь потянуть ее на себя, т.е. от бедра. Заметьте: возникновение препятствия этому движению заставляет предполагать разрыв зад* ней крестообразной связки, что так часто встречается при автодорожных катастрофах, когда колени сидящего впереди пассажира ударяются о пульт управления.) Не исключено, что обследование больного придется проводить после применения обезболивающих средств. Лечение бывает довольно затруднительным. Назначают постельный режим, поврежденную ногу помещают в гипсовый «цилиндр» на 3 нед, может быть также предпринята попытка «сшить» разорванную связку. Специальные упражнения для четырехглавой мышцы бедра могут предотвратить возникновение в дальнейшем нестабильности сустава.

Нарушения целостности полулунного хряща(менисков коленного сустава). Нарушение целостности медиальной части хряща (по типу «ведерной ручки» — «bucket handle») возникает при скручивающем движении по отношению к согнутому колену (например, при игре в футбол). Сильное же приведение ноги с внутренней ротацией вызывает повреждение латеральной части полулунного хряща (латераль-

Оксфордский справочник для клиницистов

ного мениска). При этом нарушается разгибание в колонном суставе («закрытое на замок, запертое колено») вследствие того, что поврежденная часть мениска смещается и располагается между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Пострадавший может передвигаться лишь на кончиках пальцев стопы. Дотрагивание до сустава болезненно, тест Мак-Марри положительный (с. 777). Если «рукоятка» «ведра» становится на одном из концов свободной (разрыв мениска по типу «клюва попугая»), то движения в коленном суставе скорее становятся излишне свободными, нежели «запертыми».

Лечение:водворение на место поврежденного мениска.

Переломы большеберцовой кости.Довольно часто случаются отрывные переломымежмыщелкового участка кости с повреждением передней крестообразной связки. При этом целесообразно провести скользящее вытяжение или хирургическое вмешательство с «открытым приподнята ем» суставной поверхности. Переломы диафта большеберцовой костиредко бывают со смещением, если только не произошел также перелом и малоберцовой кости. Довольно часто переломы в данной области бывают открытыми, поскольку спереди эти кости прикрываются довольно малым количеством мягких тканей. Если повреждается питающая артерия, то при переломах нижней трети большеберцовой кости может иметь место «несращение».

Лечение.Открытые переломы должны быть «закрыты» как можно быстрее. Репозицию отломков нужно проводить с обезболиванием. Для предупреждения укорочения конечности в кость над местом перелома вводят две или более спицы Штейнманна, они проникают также через пяточную кость и фиксируются или в гипсовой повязке или закрепляются в наружной фиксирующей раме (которая позволяет рано начать движения как в голеностопном, так и в коленном суставах). Может быть применена также и внутренняя фиксация со сдавливающей пластинкой. При изолированном переломе малоберцовой кости может оказаться достаточной просто поддерживающая и фиксирующая повязка.

Повреждение мягких тканей впереди большеберцовой кости.

Большеберцовая кость отличается скудным кровоснабжением, особенно у лиц пожилого возраста, у которых на передней поверхности голени легко образуются рваные и лоскутные раны, например, при ударе о ступеньки (подножки) автобусов. При лечении таких ран важно предупредить развитие натяжения кожи, поэтому лучше не накладывать на них швы, а закрывать полосками пересаживаемой кожи, которые при возникновении припухлости могут быть «ослаблены», т.е. не натянуты. Следует хорошо перевязать рану и носить поддерживающий бандаж. Когда больной лежит, нога должна находиться в приподнятом состоянии. Таким пациентам требуется активное наблюдение для предупреждения инфекции, сильного натяжения в ране и некроза.

Переломы и растяжения в области голеностопного сустава и стопы

Растяжение связок голеностопного сустава.Чаще всего причиной растяжения передней таранно-малоберцовой части латеральной связки голеностопного сустава является подвертывание стопы внутрь.

Признаки: затруднение движения в голеностопном суставе, болезненность при пальпации в области латеральной связки, усиление боли при повертывании стопы внутрь. Рентгенологическое исследование необходимо только для исключения перелома латеральной лодыжки (с. 898), при этом возникает сильная припухлость, больной не может ходить [1, 2]. В подобных случаях бывает достаточно наложить простую фиксирующую повязку с липким пластырем или гипсовую повязку, не доходящую до колена — это в том случае, если припухлость большая. Полный разрыв связки диагностируется с помощью срочного рентгенологического исследования под обезболиванием, в этих случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Растяжение медиальной дельтовидной связки случается редко, а для лечения требуется только фиксирующая повязка с липким пластырем. Пешеходные упражнения под наблюдением методиста и физиотерапевтическое лечение могут существенно помочь больному [3].

Переломы лодыжки и плюсневых костей.При вышеназванных травмах может произойти перелом любой из лодыжек. Резкое ротационное движение нередко служит причиной косого перелома латеральной лодыжки (на рентгенограммах он виден только в боковых проекциях) или проксимального перелома V плюсневой кости (происходит «перелом-отрыв» в результате сокращения короткой малоберцовой мышцы).

Лечение. Показано хирургическое восстановление нормальной длины малоберцовой кости с открытой репозицией отломков и фиксацией лодыжки.

Травматический выворот стопы наружу может повести к перелому обеих лодыжек. Переломы эти отличаются большой нестабильностью и требуют или наложения гипса выше колена (причем колено должно находиться в положении сгибания для ограничения ротации) или внутренней фиксации.

Перелом Дюпюитрена — это спиралевидный перелом малоберцовой кости с разрывом межкостной связки между большеберцовой и малоберцовой костями (тибио-фибулярный диастаз) ± перелом на задней поверхности и в области нижнего эпифиза большеберцовой кости (трехлодыжечный перелом). Если в перелом вовлечено более Ч _у суставной поверхности голеностопного сустава, то показаны открытая репозиция отломков и винтовая их фиксация. Следует избегать нагрузки всей массы тела на поврежденную ногу в течение 7 нед.

Перелом шейки таранной костичасто возникает одновременно с подвывихом в подтаранном суставе после очень резкого дорсально-го сгибания стопы. Этот перелом считается серьезной травмой потому, что может произойти разрыв сосудов, расположенных в тарзальном (таранном) синусе, что в свою очередь приведет к аваску-лярному некрозу тела таранной кости.

Лечение . Производится тщательная репозиция отломков мануальным способом и накладывается гипсовая повязка, удерживающая стопу в состоянии подошвенного сгибания, а отломки — в нужном положении. Если существует опасение, что смещение тела таранной кости повредит заднюю большеберцовую артерию, может понадобиться фиксация с помощью ортопедических дуг (спиц), с наложением гипса на 12 нед.