Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

1. Перелом кости, рост которой уже закончился.

2. Перелом кости, в которой имеется аваскулярный фрагмент (шейка бедренной кости, ладьевидная кость в запястье).

3. Переломы с раздроблением кости, особенно с присоединением инфекции.

4. Переломы на фоне общего заболевания (например, при злокачественных новообразованиях, инфекции).

5. Переломы с разъединением костных отломков мягкими тканями (открытая репозиция отломков ± внутренняя фиксация помогут предотвратить это).

Отметьте: остеопороз и преклонный возраст не обязательно удлиняют срок срастания кости.

Лечебная тактика при несращении перелома.При этом может оказаться полезной жесткая (ригидная) иммобилизация (например,

внутренняя фиксация). Если не образуется костной мозоли, может понадобиться пересадка кортикальной кости, которая одновременно обеспечивает и фиксацию, и остеогенный стимул. Пересаживаемая пластинка кортикальной кости может быть вложена или прикреплена с помощью «винтов» к верхушке костных отломков. Если же необходимо обеспечить лучшее сопоставление отломков друг с другом, то пересаживают губчатую кость (используя кусочки губчатой кости, богатые костным мозгом) (± внутренняя фиксация). Если участок перелома инфицирован, то необходимо удалить омертвевшую кость. В последующем этот участок выполняется костными осколками, рана держится открытой с использованием наружной фиксации (спицы Штейнманна). Следует отметить, что создание переменного электромагнитного поля в участке перелома кости как будто бы дает обнадеживающие результаты.

Перелом ключицы.Этот перелом довольно часто встречается у лиц молодого возраста в результате падения на вытянутые руки (у пожилых при этом чаще случается перелом Коллиса лучевой кости). Втаких случаях нужно на 3 нед подвесить руку, согнутую в локтевом суставе, на косынке, перекинутой через плечо, — в этом и состоит лечение. При переломе в области латерального конца ключицы может потребоваться внутренняя фиксация.

При переломе лопатки и акромиального отростка,а также вывихе в акромиоклавикулярном сочленении достаточно поддерживающей повязки. Иммобилизация непродолжительная.

Вывих в плечевом суставе кпереди.Это может произойти при падении на руку или плечо. Признаки:нарушение нормальных округлых контуров плеча в области плечевого сустава (уплощение дельтовидной мышцы, появление выпячивания кпереди в области головки плечевой кости, которое можно пальпировать и со стороны подмышечной ямки), повреждение огибающего нерва может вызвать паралич дельтовидной мышцы и потерю чувствительности на участке чуть ниже плеча. Перед вправлением необходимо сделать рентгенограмму (нет ли также и перелома кости). Прежде всего следует избавить пострадавшего от боли.

Методы вправления. Простое вправление:следует применить трак-ции по ходу длины отведенной и выпрямленной руки и при этом постараться нежным давлением вправить головку плечевой кости в суставную ямку.

Вправление по методу Кохера. 1. Согните руку в локте и сделайте тракцию руки. 2. Примените наружную ротацию. 3. Затем совершите приведение локтевого сгиба поперек грудной клетки, в то время как рука остается согнутой в плечевом суставе. 4. Теперь примените внутреннюю ротацию так, чтобы волярная поверхность предплечья легла на грудную клетку. Риск этого метода — перелом плеча.

Вправление по методу Гиппократа.Сделайте тракцню руки вниз с противотракцией, производимой стопой врача (без обуви) в подмышечной ямке. Пальцы стопы врача при этом как раз и вправляют головку плечевой кости на должное место. Чтобы избавить пострадавшего от боли, целесообразно предварительно применить при этом общий анестетик. Вслучае повторного вывиха может понадобиться хирургическое вмешательство (например, укрепление капсулы сустава и ротаторной манжетки по Putti — Platt и Bankart).

Вывих в плечевом суставе кзадислучается очень редко и может произойти при эпилептическом припадке или электросудорожной терапии (если больной не обездвижен миорелаксантами).

Переломы шейки плечевой кости.Эти переломы часто бывают сильно вколоченными. Если происходит смещение отломков, то появляется риск повреждения плечевого сплетения и подмышечной артерии. Необходимость в открытой репозиции отломков или иных

врачебных манипуляциях может возникнуть в случае смещения верхнего эпифиза плечевой кости (у детей) или если одновременно имеет место и вывих в плечевом суставе.

Переломы диафиза плечевой кости.Они часто случаются при падении на прямо вытянутые руки (руку). Выраженное смещение отломков позволяет диагностировать такие переломы без труда. Если при этом повреждается лучевой нерв, то повисает кисть Шинирование с помощью металлической шины в форме желоба и поддержка с помощью повязки от кисти к шее (подвешивающая перевязь от воротника до манжета рукава) обычно оказывается достаточной для нормальной репозиции отломков. Пораженную руку иммобилизуют в течение 8—12 нед. ³

Переломы в области локтя и предплечья

Плечевая кость. Надмыщелковые переломыПострадавший, как правило, ребенок, упавший на вытянутые руки. После повреждения локоть нужно разогнуть для того, чтобы предупредить травмирование плечевой артерии. Крайне редко осложнения этого перелома проявляются параличом срединного и плечевого нервов. Репозицию отломков производят с применением анестезии под контролем рентгенограмму. Не следует сгибать локоть более чем на 90 °. После этого вмешательства необходимо тщательно наблюдать за пострадавшим: пульс на лучевой артерии может не прощупываться в течение 24 ч, однако перфузия пострадавшей конечности при этом существенно не нарушается, почему и не развивается ишемическая контрактура Фолькманна (с. 757). Может оказаться необходимой тракция по Dunlop для того, чтобы удержать отломки в нужном положении: локоть удерживается в положении полуразгибания с помощью аксиальной тракции, в то время как второй противовес подвешивается на дистальный конец верхней конечности. Если выраженная нестабильность отломков сломанной плечевой кости сохраняется, может оказаться необходимой внутренняя фиксация.

Переломы медиального мыщелка плечевой кости.Если с помощью врачебных манипуляций не удается добиться удовлетворительной репозиции отломков, то может понадобиться хирургическое вмешательство.

Переломы латерального мыщелка плечевой кости.Часто бывает необходима хирургическая фиксация. Осложнения: образование вальгус-ного локтя (cubitus valgus) и паралич локтевого нерва.

Т-образные межмыщелковые переломы плечевой кости.Это по сути надмыщелковый перелом с продолжением его в межмыщелковое пространство. Такой перелом можно предположить, увидев на боковой рентгенограмме локтевого сустава впереди дистального отдела плечевой кости жировую прослойку в форме поднятого паруса (признак жировой прослойки), что указывает на наличие выпота. Этот снимок следует сравнить со снимком противоположной (не поврежденной) стороны. Если перелома не видно, но выпот присутствует, начинайте лечение с накладывания на руку широкой подвешивающей (через плечо) повязки. Рентгеновский снимок следует сделать повторно через 10 дней, когда перелом бывает лучше виден; если он стал очевиден — иммобилизуйте конечность. При этих переломах требуется хорошая иммобилизация ± внутренняя фиксация; жизненно важным является физиотерапевтическое лечение, которое может предупредить длительную тугоподвижность в локтевом суставе.