Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Рис. 43. Переломы костей таза.
• Разрыв мочевого пузыря — может быть как внутри брюшинным, так и внебрюшинным.
• Перфорация влагалища и прямой кишки — может сопровождаться сильным кровотечением; встречается редко.
• Ущемление седалищного нерва — боль при этом носит постоянный характер.
• Разрыв уретры часто в месте соединения предстательной ее части с мембранозной (у мужчин). При этом больной часто не способен к мочеиспусканию, поэтому избегайте
Лечение.Купируйте боль и в случае необходимости произведите заместительное переливание крови. Пострадавший немедленно должен быть «подвешен» на тазовых ремнях: он лежит на спине, тканевый тазовый ремень находится под тазом; стягивающая сила ремня направлена кверху и медиально (этим осуществляется компрессия); эти тракции осуществляются весом грузов, подвешенных на шарнирных устройствах над кроватью пострадавшего; тракционные грузы прикрепляются также и к ногам.
Если вы подозреваете разрыв уретры, вставьте надлобковый катетер и вызовите консультанта-уролога. Если в мочевом пузыре обнаруживается малое количество мочи, то резонно предположить разрыв мочевого пузыря. В таком случае также крайне желательна помощь специалиста. Может оказаться необходимой цистограмма (мочевого пузыря). Избегайте вставлять уретральный катетер: при этом легко можно сделать «ложные ходы».
Внутрикапсулярные переломывозникают чуть ниже головки бедренной кости. При этом обычно происходят наружная ротация и приведение ноги. Повреждающая сила может быть весьма незначительной, и пострадавший при этом обычно продолжает идти, но с некоторыми трудностями. В связи с тем что медиальная огибающая артерия бедра, васкуляризирующая его головку, проходит как раз по шейке бедра, при ее повреждении может возникнуть ишемический некроз головки бедра, особенно в случае значительного смещения отломков. Почти 20 % ортопедических коек в Великобритании заняты больными с переломами бедренной кости. Частота таких переломов увеличивается (примерно 1:1000 в год у женщин в возрасте 75—84 лет). Смертность при этом достигает 50 %.
Лечебные мероприятия.• Оцените степень нарушения жизненно важных показателей. При наличии шока показаны переливания Haemaccel®, но это может сопровождаться опасностью незаметного развития сердечной недостаточности. Если она возникла — тщательно следите за ЦВД.
• Облегчите пострадавшему боли (например, введением морфина по 8 мг через 4 ч внутримышечно + 12,5 мг метеразина).
• Сделайте пострадавшему рентгеновские снимки тазобедренного сустава; это должны быть высококачественные снимки в боковой проекции; только по ним можно установить диагноз вколоченного перелома или перелома бедренной кости с небольшим смещением.
• Приготовьте пострадавшего к хирургическому вмешательству, для чегс необходимо произвести следующие исследования: клинический анализ крови, исследование крови на содержание мочевины и электролитов, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ, исследование крови на индивидуальную совместимость; необходимо, чтобы пострадавший дал согласие на хирургическое вмешательство. Сообщите анестезиологу о любом лекарственном препарате, который получает пострадавший. Уточните для себя все проблемы, касающиеся пострадавшего, до хирургического вмешательства.
• В процессе хирургического вмешательства решается вопрос: если смещение невелико, что следует использовать — фиксацию большим числом «винтов», винты Garden или пластинки со скользящими фиксирующими «гвоздями»? Альтернативой при этом могут быть эксцизия головки бедренной кости и замена ее протезом.
Межвертельные переломы бедренной кости(между большим и малым вертелами). Такие переломы встречаются у представителей более молодой возрастной группы, причем кровоснабжение этого участка хорошее, так что несращение кости бывает редко.
Лечение:вытяжение и постельный режим в течение 3 мес или внутренняя фиксация (например, с помощью металлической пластинки с фиксирующим «гвоздем» или с помощью фиксирующего «винта» Richard).
Перелом диафиза бедренной кости. Прежде всего следует установить, не произошел ли разрыв бедренной артерии? (Осмотрите НОГу — Нет ли явной припухлости, обусловленной гематомой? Проверьте дистальные «пульсы»). Может иметь место также и повреждение седалищного нерва. Проксимальный отломок кости обычно бывает флексирован (сгибание) подвздошно-поясничной мышцей, приведен (аддуктирован) средней ягодичной мышцей и латерально ротирован большой ягодичной мышцей. Нижний же отломок диафиза бедренной кости бывает подтянут кверху сухожилиями, ограничивающими с боков подколенную ямку, и аддуктирован (с латеральной ротацией) мышцами, приводящими бедро.
Лечение:все манипуляции проводятся под анестезией (очень точное сопоставление отломков кости не обязательно). Вытяжение:фиксирующее вытяжение с помощью коленной шины Томаса или скелетное вытяжение, или скользящее вытяжение при бедре, поддерживаемом специальной рамой, либо «cast brace» (гипсовая шина специальной конструкции с шарнирным устройством на уровне колена, что позволяет применять тракционные грузы уже на ранних стадиях лечения). Срастание кости происходит в течение 3—4 мес. Внутри-медуллярная фиксация с помощью фиксирующего гвоздя способствует раннему восстановлению функции.
Переломы мыщелков бедра и суставной площадки верхнего эпифиза большеберцовой кости. Всилу того что это внутрисуставные переломы, требуется очень тщательная реконструкция сустава для того, чтобы уменьшить явления вторичного остеоартрита.
Вывих в тазобедренном суставе кзади.Такие вывихи обычно случаются у лиц, сидящих на переднем сиденье в легковой автомашине, во время столкновения с другим автомобилем; при этом колени ударяются о приборную доску. В подобном случае головку бедренной кости можно нащупать в ягодичной области, нога согнута, приведена и укорочена. Может произойти также повреждение седалищного нерва в месте его разделения в подколенной ямке.
Лечение:вправление производят под анестезией; при этом головку бедренной кости «поднимают» обратно в вертлужную впадину. Вытяжение (примерно в течение 3 нед) способствует заживлению поврежденной капсулы тазобедренного сустава.
Повреждения надколенника.Латеральный вывих может быть результатом удара по боковой поверхности коленного сустава, при этом происходит разрыв медиальной части капсулы сустава и апоневроза четырехглавой мышцы. Обычно это случается у лиц молодого возраста. При осмотре обнаруживается, что больной не может согнуть ногу в коленном суставе. Привычный (хронически повторяющийся) вывих надколенника может быть обусловлен недоразвитием латерального мыщелка бедренной кости. Внезапное же сокращение четырехглавой мышцы может вызвать защемление его в поперечном положении, в то время как воздействие прямо направленной силы может стать причиной множественного «звездообразного» перелома надколенника, при этом он не смещается, а находится, как и следует, в сухожилии четырехглавой мышцы (квадрицепса).