Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Переломы пяточной костичасто оказываются двусторонними, они возникают вследствие падения с высоты.
Признаки: припухлость, образование подкожной гематомы, больной не может встать на пятки. Очень важно выяснить — не распространяется ли перелом на подтаранный сустав? Если это так, то травму следует считать более серьезной.
Лечение часто консервативное, когда больной лежит, нога должна быть приподнята, пока не пропадет припухлость. Для этого может потребоваться много месяцев, и часто оказывается необходимым
Вывих в середине плюснысопровождается резкими болями и припухлостью в стопе. При этом проксимальная суставная поверхность ладьевидной кости не совпадает с суставной поверхностью таранной кости.
Лечение состоит в ранней ручной репозиции и наложении гипса.
опасен тем, что может нарушиться кровоснабжение медиальной части стопы.
Маршевый переломИ плюсневой кости возникает в результате слишком продолжительной ходьбы.
Лечение . Гипс накладывается на 6 нед.
При переломах пальцев стопытребуется лишь защитное бинтование.
1 G.De Lacey, 1979, BMJ, і, 1597.
2. P. Simms,1987, BMJ, і, 943.
3. D. Wilson, 1971, BMJ, ii, 269.
Неотложная помощь.Освободите дыхательные пути; если необходимо, наладьте искусственное дыхание; уложите пострадавшего на бок.
Если зрачки разного размера, это свидетельствует о повышении внутричерепного давления (ВЧД), например, вследствие экстрадуральной гематомы; срочно вызовите неврологическую помощь. Может оказаться необходимой трепанация черепа на стороне расширенного зрачка. Другими признаками повышения ВЧД являются все углубляющаяся кома (хотя может быть промежуток просветления сознания, после которого больной снова входит в кому), повышение артериального давления, замедление пульса, дыхание Чейна—Стокса, апноэ, фиксированные расширенные зрачки (сначала только один зрачок) и эк-стензорная поза (расположение лежащего тела с преобладанием сокращения мышц-разгибателей). Следует попытаться внутривенно струйно в течение 15 мин ввести 20 % раствор маннитола из расчета 5 мл/кг. Необходима помощь анестезиолога, пострадавшего следует поместить в нейрохирургический центр для ургентной КТ и краниотомии. Цель указанных мероприятий сводится к тому, чтобы обеспечить адекватную перфузию мозга кровью и оксигенацию пациента, облегчив тем самым работу нейрохирурга.
Начальные лечебные мероприятия.Ведите тщательную регистрацию состояния пострадавшего. Аккуратно помечайте время.
• Остановите кровотечение. Измерьте артериальное давление. При шоке примените Haemaccel® (с. 838).
• Уточните анамнез: где случилось происшествие? Когда? Каким образом? Имел ли место судорожный припадок? Был ли «светлый» интервал? Употреблял ли пострадавший алкоголь?
• Тщательно осмотрите пострадавшего — нет ли других повреждений? Произведите клинический анализ крови, определите газовый состав крови, содержание алкоголя, мочевины и электролитов.
• Если пострадавший находится в коматозном состоянии, определите степень комы по шкале коматозных состояний (Glasgow).
• Если больной бодрствует, отметьте, что (какое движение) ему труднее всего сделать?
• Оцените степень антеретроградной (потерю памяти со времени травмы) и ретроградной амнезии (потерю памяти в отношении событий, предшествовавших травме); ее степень коррелирует с тяжестью повреждения и она никогда не случается без антеретроградной амнезии [2].
• Обследуйте ЦНС. Каждые 15 мин регистрируйте показатели пульса, артериального давления, температуры тела, частоты дыхания и состояния зрачков.
• Если имеет место открытый перелом костей черепа или ринорея цереброспинальной жидкостью, дайте антибиотики и введите противостолбнячную сыворотку (с. 686, 842). Вызовите на консультацию нейрохирурга.
• Произведите рентгенографию костей черепа (в переднезадней, латеральной проекциях и в проекции Towne), обратите внима-
ние_нет ли переломов черепных синусов и не содержится ли
воздух внутри черепа? Если шишковидное тело (эпифиз) сдвинуто или линия перелома пересекает крупные кровеносные сосуды (например, среднюю менингеальную артерию, т.е. артерию, дающую при повреждении экстрадуральное кровотечение), то необходимо сделать КТ.
• Следите за тем, чтобы пострадавший оставался в положении лежа на боку. Следите также за состоянием дыхательных путей, зрачков и мочевого пузыря.
• Если повреждение головы не очень тяжелое, то пусть пострадавший сидит, если это «позволяет голова» (при тяжелой травме головы следует подумать о возможных осложнениях). Боль можно уменьшить, дав пострадавшему аспирин. Критерии для госпитализации: детский возраст, потеря сознания, неспособность пострадавшего вспомнить, что с ним произошло, очень сильная головная боль, рвота, признаки поражения ЦНС, спутанное сознание или наличие перелома костей черепа.
• Будьте бдительны в отношении осложнений: ранних — экстрадуральное или субдуральное кровотечение, повреждение черепных нервов, судорожные припадки; поздние — субдуральное кровотечение, судорожные припадки, несахарный диабет, паркинсонизм, деменция.
Травмы головы, приведшие к коме, у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.Прежде всего сделайте рентгенограмму черепа (и КТ, если произошел перелом костей черепа или есть очаговые неврологические симптомы). Если концентрация алкоголя в крови менее 44 ммоль/л, то вряд ли алкоголь является причиной коматозного состояния. Если невозможно незамедлительно определить концентрацию алкоголя в крови, определите ее по осмолярному интервалу. Если концентрация алкоголя в крови составляет 40 ммоль/л, осмолярный интервал также должен быть равен приблизительно 40 ммоль/л) [1].
Улучшение состояния после нарушения мозговых функций вследствие сотрясения мозгапроходит следующие этапы: возрастание пульсового давления — углубление дыхания - восстановление стволовых рефлексов — пострадавший открывает глаза — возникает рвота возвращается сознание -*• возникает двигательное беспокойство — больной предъявляет жалобу на головную боль — отмечается амнезия - развивается постконтузионный синдром [головная боль, головокружение (не системное), потеря способности концентрировать внимание, упорные головные боли, ослабление памяти].