Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Мышечно-кожный
нерв
| 0 5 Сб | |
| Спинномозговые Основные Места Крупные корешки стволы разделе- ветви (5) (3) ния (3) 4' стволов ( 6) |
| Подмышечный
| |
Срединный нерв
Локтевой нерв
1
Нервы
структивные операции. Уже на ранних стадиях лечения следует обращаться за помощью к специалистам. Ниже приведен алгоритм периода восстановления после повреждения плечевого сплетения (с последовательными двунаправленными дискриминационными тестами) (рис. 47).
На месте несчастного случая.О повреждении спинного мозга следует подумать при всех несчастных случаях, когда природа повреждающей силы не известна, а пострадавший находится в бессознательном состоянии, и, вообще, в случае любой серьезной травмы, связанной с несчастным случаем. Тяжелое состояние пострадавшего вовсе не означает, что его нельзя пошевелить, все равно его телу надо придать более менее нормальное положение (защита дыхательных путей от обструкции всегда остается приоритетной задачей), однако все перемещения тела пострадавшего должны быть тщательно спланированы. Удерживая голову пострадавшего в нейтральном положении, его тело следует расположить в полупронированной позиции (но не в боковой!). Надо иммобилизовать шею пациента с помощью мягкого, но фиксирующего «воротника» и мешочков с песком, которые укладывают по обе стороны шеи (как только представится такая возможность). Положение головы при транспортировке должно постоянно контролироваться помощником с помощью осторожного вытяжения.
Рентгенологическое обследование.Не следует полагаться на передвижной (на автомобиле) рентгеновский аппарат. При первой же возможности пострадавшего нужно доставить в хорошее рентгенологическое отделение, тщательно наблюдая за всеми перемещениями его тела и за тем, как будут вынимать из-под его шеи мешочки с песком и снимать воротник-голово держатель. Снимки в боковой проекции представляются самыми информативными (не пользуйтесь рентгенограммами, на которых виден не весь шейный отдел позвоночника). Смещение одного из позвонков кпереди более чем на У 2диаметра тела позвонка заставляет думать о вывихах в фасеточных сочленениях позвонка с одной стороны. Большие смещения в шейных позвонках указывают на двусторонние (нестабильные) фасеточные вывихи. Если, по данным снимка, костные повреждения минимальны, то обратите внимание, нет ли паравертебральной гематомы, о чем судят по появлению мягкотканевой тени.
Если есть соответствующие показания, можно сделать рентгенограммы и в других проекциях: в переднезадней, с открытым ртом, при этом виден зубовидный отросток II шейного позвонка; томографию в боковом положении производят для лучшего выявления шейно-грудного соединениях в проекции «положение пловца» [пострадавший лежит лицом вверх, одна рука его находится на голове, а противоположное плечо опущено (это обеспечивает такое прохождение рентгеновских лучей, которое позволяет сделать снимок позвоночника от шейного его отдела до II грудного позвонка включительно)], наконец, в косой проекции под углом 22 Ч 2 0для выявления фасеточных суставов позвоночника. У тяжело пострадавших более реально сделать снимки в положении больного на спине в косой (45 °) проекции. Поражения грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно бывают видны на передне-задних и боковых снимках.
Дыхательная недостаточность.Повторно следует определять жизненную емкость легких у пострадавшего. Если она менее 500— 600 мл, то вполне вероятно, что понадобятся интубация и искусственная вентиляция легких. Необходимо постоянно следить за показателями газов артериальной крови. Так как интубация может вызвать рефлекторную вагусную брадикардию, то перед этой процедурой или перед отсасыванием жидкости из дыхательных путей пострадавшему необходимо ввести внутривенно 0,3—0,6 мг атропина.
Поддержание водного баланса организма.Следует предположить, что на участке тела ниже поражения должна развиться гипотензия (так как происходит симпатическая блокада — обрыв симпатической иннервации). Но при этом дело вовсе не в гиповолемии, поэтому такого пострадавшего опасно нагружать большими количествами переливаемой жидкости. В течение 48 ч, пока имеет место илеус, жидкости следует вводить парентерально (внутривенно), не перорально. Если вздутие кишечника вызывает затруднение дыхания, введите назогастральный зонд.
Забота о состоянии кожи пострадавшего.Поворачивать пострадавшего следует каждые 2 ч, меняя положение его тела — на спине, на левом боку, на правом боку. С помощью специальной кровати Stoke Mandeville это сделать легко — она снабжена электронным управлением. Следует использовать специальные подушечки-прокладки, помещая их между ногами и под поясницу.
Лечение стероидными гормонами.Хорошо зарекомендовали себя в качестве лечебного средства в подобной ситуации глюкокортико-иды, например метилпреднизолон из расчета 30 мг/кг внутривенно немедленно (во всяком случае их введение следует начать в первые
8 ч после травмы) с переходом на капельное вливание (внутривенная инфузия) из расчета 5,4 мг/кг в час в течение 23 ч [1].
Антикоагулянты.Гепарин по 5000 ЕД подкожно каждые 8 ч. Лечение варфарином начинают позже.
Наблюдение за состоянием мочевого пузыря.Введите в мочевой пузырь силиконовый катетер с 5-миллиметровым баллоном (катетер номер 12G) не дожидаясь, пока объем накопившейся в мочевом пузыре мочи превысит 500 мл (перерастягивание детрузора может отсрочить восстановление нормальной автоматической его функции), с. 892.
Как можно раньше и достаточно квалифицированно организуйте транспортировку пострадавшего в специальное отделение, где находятся больные с поражениями спинного мозга. В случае поражения шейного отдела позвоночника обычно возникнет необходимость в скелетном вытяжении. При этом следует отдать предпочтение пружинно-грузовым приспособлениям для черепа Gardner—Wells, нежели приспособлениям Crutchfield, для применения которых необходимы разрезы кожи.