Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Эвакуация . Помните, что при оказании лечебной помощи на месте происшествия вопросы эвакуации могут оказаться и не на первом плане (например, пострадавший с напряженным пневмотораксом, помеченный красной биркой, после эвакуации воздуха из плевральной полости может подождать с эвакуацией и он должен быть по* мечен теперь уже желтой биркой), но те пострадавшие, состояние которых может ухудшиться из-за несвоевременной доставки в стационар, должны быть эвакуированы в первую очередь (например, пострадавшие с закрытой травмой головы, находящиеся в бессознательном состоянии; больные с инфарктом миокарда).

В стационаре должно быть объявлено «чрезвычайное положение».

Основная масса пострадавших направляется в стационар, специально выделенный для оказания помощи по данному происшествию. Кроме того, определяют другие стационары, которые должны помогать основному в обслуживании избыточного потока пострадавших и где также должны быть организованы подвижные «команды» из медперсонала для того, чтобы не отвлекать от работы медицинский персонал основного госпиталя, выделенного для борьбы по ликвидации санитарных последствий несчастного случая. Организуется специальная «штабная комната», а медицинский координатор гарантирует явку медперсонала на место происшествия, назначает ответственного за сортировку пострадавших и наблюдает за наиболее рациональным использованием коек в стационаре и обеспечением операционных всем необходимым.

Утопление — довольно распространенная причина смерти. Мировая статистика называет цифру 140 000 человек в год, утопление стоит на втором месте в качестве причины смерти после автодорожных катастроф у лиц в возрасте от 1 года до 40 лет. Возраст 40 % погибших в результате утопления — менее 4 лет. Основную группу риска составляют мальчики младшего возраста. Среди жертв утопления основное место занимают взрослые лица, находившиеся в состоянии опьянения, или дети, остающиеся без присмотра взрослых во время игр у воды. Довольно часто дети ясельного возраста купаются вместе с чуть более старшими по возрасту братьями и сестрами, которые должны присматривать за ними. При этом мать младенца полагает, что если ребенок уже может сидеть, то он в состоянии и спасти себя от утопления в случае падения в воду. Среди представителей обеспеченной части населения, имеющих возможность владеть собственными водоемами, резкое возрастание волны утоплений происходит в летнее время. Взрослые могут быть заняты своими проблемами, а выглянув в сад, обнаруживают труп ребенка в собственном бассейне. Когда такого утопшего ребенка приносят в отделение неотложной помощи, то реанимационные мероприятия должны быть нацелены прежде всего на освобождение дыхательных путей от воды, ила и т.д., на восстановление дыхаиия и кровообращения. Прежде всего следует удалить рвотные массы из полости рта (рвота при этом случается очень часто).

• Если у пострадавшего отсутствует пульс — начинайте сердечно-легочную реанимацию.

• Если пострадавший находится в коматозном состоянии, необходимо интубировать трахею. При оценке степени комы пользуйтесь шкалой коматозных состояний Glasgow.

Если по этой шкале вы оцениваете степень комы менее 6 — прогноз неблагоприятный [1].

• Если у пострадавшего наблюдается цианоз — проводите вентиляцию легких 100 % кислородом.

• Ведите постоянное ЭКГ-наблюдение. Если вы регистрируете фибрилляцию желудочков — проводите дефибрилляцию. Для первого разряда дайте около 2 Дж/кг (это примерно 20 Дж ребенку

9 мес, 40 Дж — ребенку 4 лет, 60 Дж — ребенку 8 лет и 80 Дж — ребенку 12 лет) [2].

• Если температура тела ниже 35 °С, обеспечьте постоянный контроль за ректальной температурой и согревайте пострадавшего, поддерживая высокую температуру воздуха в помещении, где он находится. В целях противодействия возникающей в ответ на согревание вазодилатации могут понадобиться кардиотонические средства. Целесообразно измерить давление в левом предсердии — этими показателями можно руководствоваться при внутривенном введении жидкостей (слишком обильное их введение может вызвать повышение внутричерепного давления).

• Для уменьшения дилатации желудка следует ввести назогастраль-ный зонд.

• Как только наметится улучшение состояния пострадавшего, исследуйте в крови содержание мочевины, электролитов, газов в артериальной крови и гемоглобина.

Влияние асфиксии и перегрузки пресной водой[1]. Утопающий ребенок до последнего вздоха проглатывает большое количество воды. Это приводит к резкому расширению желудка, рвоте и усугублению аспирации, к повышению внутричерепного давления, отеку мозга, шоковому легкому, разбавлению крови, гемолизу и гипо-калиемии. В борьбе за жизнь ребенка часто назначают антибиотики и глюкокортикоиды, хотя доказательств их эффективности нет. Так как повышение внутричерепного давления (ВЧД) при этом связано со смертью клеток, то стероиды не снижают ВЧД (в отличие от повышенного ВЧД при объемных процессах в мозге).

Нырятельный рефлекс.У детей присутствует этот полезный адаптационный рефлекс (сохранившийся у человека с ранней филогенетической стадии развития), когда человеческая особь ведет водный образ жизни в жидкости околоплодного пузыря. Так как холодная вода резко воздействует на кожу лица, то рефлекторно пульс замедляется, кровь отливает от конечностей и мышц к жизненно важным органам — мозгу и почкам. Общее охлаждение приводит к замедлению метаболических процессов. Все это является физиологическим объяснением примечательных рассказов об оживлении утопших людей даже через значительное время (например, через 20 мин) после погружения в воду. Вот почему реанимационные мероприятия должны продолжаться в отношении практически мертвого ребенка-утоп-ленника по крайней мере в течение 40 мин, и только после этого врач может объявить родственникам, что ребенок мертв.

Утопление в морской воде.Ионы кальция и магния, содержащиеся в морской воде, быстро поступают в циркуляторное русло человека, аспирировавшего морскую воду, что приводит к остановке сердечной деятельности. Гемолиза в подобных случаях обычно не наступает.

1. М. Rogers, 1987, Textbook of Pediatric Intensive Care, Williams & Wilkins.

2. R Oakley, 1988, BMJ, ii, 817.

Огнестрельные ранения и проникающие повреждения

Четыре основных правила. Все огнестрельные ранения нужда-ются в хирургическом обследовании под общей анестезией для исключения повреждения более глубоких структур, для хирургической обработки раны и для возможного восстановления структурной целостности тканей.

Даже при минимальном повреждении кожной поверхности может быть большое повреждение в глубине раны, что зависит от примененного оружия, механизма повреждения и скорости пули.

Большинство жертв огнестрельных ранений — это молодые люди,

и, следовательно, они обладают значительными резервами здоровья. Поэтому наличие у таких раненых сердечно-легочной недостаточности свидетельствует о значительной тяжести поражения.

Если пуля (осколок) находится в ране, не пытайтесь удалять ее до тех пор, пока пострадавший не окажется на операционном столе — есть опасность массивного кровотечения.

Точно определите и зарегистрируйте каждое повреждение. Помните, что при движении пули в тканях с небольшой скоростью за ней остается загрязненный пулевой ход, требующий тщательного обследования, иссечения и неспешного «закрытия» (зашивания). Применение оружия, придающего большую скорость пулям (снарядам), чревато очень большой деструкцией тканей в связи с возникновением ударной (шоковой) волны от пули (осколка снаряда). В таких случаях требуется обширная хирургическая обработка раны и «жалеть» больного не следует. О профилактике столбняка — с. 842.