Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Прочие причины желтухи, сопутствующей беременности,желтуха может сопутствовать тяжелой преэклампсии (обычно сочетающейся с ДВС-синдромом) (с. 126, 188). Лечение поддерживающее и нацелено на более раннее родоразрешение. Токсический гепатит может развиваться при использовании фторотанового наркоза, поэтому его применять не следует.
Гепатит В.Определять HBsAg нужно всем женщинам с желтухой. Медицинский персонал должен соблюдать меры предосторожности во избежание контакта с кровью во время родов у серопозитивных рожениц и быть особенно осторожным при удалении последа. Детям, родившимся от матерей, больных гепатитом В, следует вводить специфический иммуноглобулин против гепатита В, а также вводить Engerix® (вакцина против гепатита В) при рождении, в возрасте 1 и 6 мес.
Во время беременности щитовидная железа несколько увеличивается в размерах, а базальный уровень ее метаболической активности возрастает. Содержание протеинов, связывающих тиреоидные гормоны, и уровень белковосвязанного йода повышаются. Концентрации свободного Т 3и Т 4и тиреотропного гормона не должны изменяться.
Женщины, у которых в ходе беременности развивается гиперти-реоз, могут получить лечение карбимазолом, однако следует исгіоль-зовать минимальные дозы (не более 10 мг каждые 8 ч внутрь), контролирующие симптомы гипертиреоза, а также регулярно осуществлять контроль тиреоидного статуса. Гипотиреоз следует целенаправленно искать и исключать у детей, родившихся от матерей, страдавших гипертиреозом и получавших лечение по этому поводу (лечение желательно прекратить за 3 нед до родов). Матерям, находящимся на антитиреоидной терапии, противопоказано кормление грудью.
Гипотиреоз у беременных лечат так же, как и у небеременных. Если его причиной является аутоиммунный тиреоидит, то следует исключить гипотиреоз у новорожденного.
Если во время беременности обнаружена бессимптомная бактери-урия, женщине необходимо лечение. Нужно убедиться в том, что в процессе лечения инфекция и бактериурия устранены.
Бессимптомная бактериурия.Обнаруживается у 2% сексуально активных женщин и более часто отмечается во время беременности (до 7 %). Увеличение продукции прогестерона при беременности ведет к расширению чашечек и мочеточников и у 25 % женщин с бессимптомной бактериурией может приводить к развитию пиелонефрита. Его результатом могут стать анемия, недоношенность и задержка роста плода. Такие последствия являются аргументом в пользу скрининга всех женщин на бактериурию при регистрации (например, в случае обращения к врачу). При наличии бактериурии в двух анализах средней порции мочи назначают лечение (например, амоксициллин, 250 мг каждые 8 ч внутрь, с большим количеством жидкости). Эффективность лечения контролируют и оценивают через 1 и 2 нед.
Пиелонефрит.Может проявляться общим недомоганием с учащенным мочеиспусканием или же более выраженно, с повышением температуры, тахикардией, рвотой и болями в боку. Чаще всего развивается на сроках около 20 нед беременности и в послеродовом периоде. Мочевые инфекции всегда с особой тщательностью нужно исключать в случаях неукротимой рвоты беременных и у женщин, госпитализируемых в связи с преждевременными родами. Лечение состоит в постельном режиме и обильном приеме жидкости. После взятия крови и мочи на посев внутривенно вводят антибиотики (например, ампициллин, 500 мг каждые 6 ч, в соответствии с чувствительностью) в течение 3 дней, после чего переводят больных на пер-оральные формы антибиотиков. Анализ средней порции мочи в последующем производят каждые 2 нед вплоть до окончания беременности. У 20 % женщин, у которых развивается гестационный пиелонефрит, имеются врожденные аномалии мочевых путей и к 12-й неделе послеродового периода следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения им внутривенной урографии. У женщин, страдающих рецидивирующими мочевыми инфекциями, терапия нит-рофурантоином (100 мг каждые 12—24 ч внутрь, вместе с приемом пищи) может способствовать профилактике таких рецидивов. Следует избегать этого лечения, если скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин. Побочные эффекты: рвота, периферическая невропатия, легочная инфильтрация и поражение печени.
Хронические заболевания почек.При нетяжелых поражениях почек, не осложненных артериальной гипертензией, вероятность того, что беременность ускорит прогрессирование имеющейся нефропатии, невелика. Больным же с выраженной анемией, артериальной гипертензией, ретинопатией или высокой протеинурией следует избегать беременности, поскольку можно ожидать дальнейшего нарушения функции почек, а риск потери плода достаточно высок (до 80 %). При ведении беременных с хроническими заболеваниями почек следует стремиться к тесному сотрудничеству терапевта и акушера. Индуцирование родов становится желательным и целесообразным у беременных с артериальной гипертензией и протеину-рией, а также при задержке внутриутробного развития плода.
Акушерские причины острого тубулярного некроза (острой почечной недостаточности).Острый тубулярный некроз может быть осложнением любой из следующих ситуаций.
• Септицемия (например, вследствие септического аборта или пиелонефрита).
• Гемолиз (разрушение эритроцитов; гемолиз, например серповидно-клеточный криз, малярия).
• Гиповолемия, например, при преэклампсии, кровотечениях (в дородовом, послеродовом периоде или в ходе родов), ДВС-синдром, аборт или недостаточность надпочечников у беременных, находящихся на стероидной терапии и не получивших дополнительной дозы гормонов для прикрытия в период родов.
Когда бы ни возникли такие ситуации, полагается тщательно контролировать величину диуреза (вплоть до катетеризации мочевого пузыря). Следует добиться того, чтобы диурез превышал 30 мл/ч. Мониторируют функцию почек (уровень мочевины, креатинина). Может возникнуть необходимость в диализе.
Показатель перинатальной смертности — это число мертворожде-ний и смертей в первую неделю жизни, приходящееся на 1000 родов. В Великобритании к мертворождениям относят только случаи смерти плода, погибшего на сроке более 24 иед беременности, однако если плод родился живым иа сроке менее 24 нед, то затем в случае его смерти (до 7 дней жизни) ее классифицируют как неонатальную смерть и относят к соответствующему разряду статистики. В других странах пользуются различными классификационными критериями, в частности, относящими к разряду мертворождений гибель плода начиная с 20 нед, а к неонатальной смерти — гибель в сроки до 28 дней после рождения, в связи с этим сопоставление статистических данных нередко затруднено.
На перинатальную смертность влияют многие факторы. Так, ее частота наиболее высока среди маловесных детей (61 % смертей приходится на младенцев массой менее 2500 г) и недоношенных (70 % смертей происходит среди недоношенных детей, на долю которых приходится 5 % от всех новорожденных). Подробнее на с. 134, 234. Региональные различия в пределах Англии и Уэльса весьма значительны: так, в районе Оксфорда смертность значительно ниже, чем в Мерсисайде. Также отмечаются значительные вариации между различными социальными классами: среди 1-го и 2-го классов перинатальная смертность ниже, чем среди 4-го и 5-го классов. У матерей подросткового возраста перинатальная смертность выше, чем у матерей 20—29-летнего возраста. Начиная с 30-летнего возраста матерей риск перинатальной смертности постепенно увеличивается, и у матерей 40—45-летнего возраста он в 3 раза выше, чем у таковых из группы наименьшего риска (возраст 20—29 лет). Среди вторых детей смертность наиболее низкая. Показатель перинатальной смертности удваивается на 4-м и 5-м (по счету) ребенке, утраивается на 6-м и 7-м (этот эффект в определенной степени зависит от социального класса, поскольку женщины из низших социальных классов имеют много детей). Смертность ниже при родах одним плодом , чем при родах многими плодами. Смертность выше среди потомства матерей, относящихся к выходцам из Бангладеш или Вест-Индии , но живущих в Англии, однако она одинакова для выходцев из Пакистана и коренных британцев.
Показатель перинатальной смертности в Великобритании снизился: с 62,5:1000 в 1930—1935 гг. до 8,9:1000 в 1987 г. Снижение перинатальной смертности отражает повышение жизненных стандартов, улучшение состояния здоровья матерей, снижение рождаемости, а также совершенствование системы здравоохранения. Основными причинами смерти служат врожденные аномалии (22 %), гипоксия (18%), патология плаценты (16%), проблемы, возникающие в родах, включая проблемы с пуповиной (11 %), причины, связанные с матерью, и токсикозы (8 %).
Примеры того, как благодаря совершенствованию медицинской помощи снижается перинатальная смертность.
• Антенатальная диагностика и последующее прерывание беременности при наличии уродств плода.
• Ограничение полостных процедур и влагалищных родов при тазовом предлежании.
• Антенатальная диагностика предлежания плаценты.
• Предотвращение резус-несовместимости.
• Предотвращение прогрессирования начавшихся преждевременных родов.
• Улучшение контроля диабета у матерей, страдающих сахарным диабетом.