Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

• Антенатальное мониторирование беременностей «высокого риска».

В то время как предпринимаемые меры должны уменьшать заболеваемость и смертность, не следует забывать о сохраняющихся проблемах, таких как тенденция к превращению физиологических родов в процесс, чрезмерно управляемый акушерами, медикаментами и инструментальными приспособлениями; примирение желания матери быть в заботах по поводу родов с одновременной безотлагательной потребностью в ребенке; проблемы разъяснения ожидаемого риска и положительных моментов (связанных с беременностью) в терминах, понятных обоим родителям, с тем, чтобы оии могли объединить свои усилия в принятии и реализации тех или иных решений.

Термином «материнская

смертность» в Великобритании обозначают смерть матери в ходе беременности или родов или вследствие беременности, наступившей в течение 1 года после родов или аборта (выкидыша). Международная Федерация по акушерству и гинекологии исключает из категории материнской смертности смерть, наступившую позже 42 дней после родов или аборта (выкидыша). Разновидности материнской смертности подразделяются на смерть, наступившую от «прямых причин», когда причина смерти прямо приписывается беременности (например, аборт, эклампсия, кровотечение), и от ассоциированных причин. В категории ассоциированной смерти различают смерть от «непрямых причин», т.е. смерть, явившуюся итогом предсуществовавших болезней или болезней, которые развились в ходе беременности и не связаны с прямыми акушерскими причинами, но были усугублены беременностью (например, болезни сердца). Еще одна группа — «случайная смерть» — смерть, которая случается в ходе беременности или послеродового периода, но не связана с беременностью.

Начиная с 1952 г. проводятся конфиденциальные расследования случаев материнской смертности. Отчеты об этом публикуются каждые 3 года. С 1979 г. позднюю смерть (позднее 42 дней от момента родов или аборта) относят к отдельной группе. До 1979 г. в результате расследований определенный процент случаев материнской смертности рассматривался как имевший факторы, которые могли бы быть устранены (этот термин использовался для указания на отступление от принятых стандартов оказания помощи), однако после 1979 г. пользуются более широким термином «субстандартная медицинская помощь» (оказание медицинской помощи на уровне, несколько ниже принятых стандартов), который включает недостаточную медицинскую помощь и прочие факторы, такие как нехватка средств и устаревшее оборудование.

С тех пор как стали публиковаться эти отчеты, материнская смертность каждые 10 лет уменьшалась почти вдвое (число смертей на 100 000 родов составляло 69,1 в 1955—1957 гг., 31,6 —в 1964— 1966 гг., 16,6 —в 1973—1975 гг. и 8,6 —в 1982—1984 гг.) [1]. В 1982— 1984 гг. сообщалось о 316 смертях, 73 из которых определили как «поздние смерти», исключили из основной части отчета и рассматривали отдельно. Из оставшихся 243 смертей 138 были «прямыми акушерскими» смертями и 105 — ассоциированными, из которых 71 рассматривали как непрямые и 34 — как случайные. Частота «прямой акушерской» смертности (включая случаи после аборта) за период 1982—1984 гг. составляла 9,5 на 100 000 родов. Показатель смертности варьировал в зависимости от региона: 6,1:100 000 в Юго-Западном регионе, но 12,4:100 000 в Северо-Восточной Темзе.

Причины смерти были расписаны по частоте на 1 млн беременностей (беременность = материнство + легальные аборты у постоянных жительниц данного региона + внематочные беременности + + самопроизвольные выкидыши, по поводу которых больные были доставлены в стационары National Health Service). В 1982—1984 гг.

наиболее частой причиной смерти были тромбоэмболия легочной артерии и артериальная гипертензия беременных (на каждую причину приходилось 18,1 % всех смертей); смерти, связанные с анестезией, занимали 3-є место (13 %); эмболия околоплодными водами — 4-е место (10,1 %); аборты — 5-е место (8 %); внематочная беременность — 6-е место (7,2 %), кровотечения — 7-е (6,5 %). Частота смерти вследствие кесарева сечения снизилась на 0,37 на 1000 операций; соотношение частоты смертей вследствие неотложных состояний и смертей вследствие применения тех или иных инструментальных пособий было 4,5:1. Хотя материнская смертность продолжает снижаться, в 1982—1984 гг. оказанная медицинская помощь была расценена как неудовлетворительная в 52 % случаев, что свидетельствует о необходимости ее улучшения.

1. DoH, 1989, Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1982—1984. HMSO.

Пренатальная диагностика

Родителям, у которых повышен риск появления потомства с врожденными уродствами, предлагают провести пренатальную диагностику, в соответствии с результатами которой может быть разработана приемлемая схема лечения, позволяющего минимизировать последствия дефекта плода или дать возможность будущим родителям прервать беременность, которая закончится рождением ребенка со значительными уродствами.

Группу высокого риска составляют женщины старше 35 лет (хромосомные дефекты); те, у которых уже рождались дети с уродствами или имеющие наследственные болезни в семейном анамнезе; представители популяции повышенного риска (серповидно-клеточная анемия у уроженцев Карибского бассейна, имеющих африканское происхождение). Детали о проблемах, которые могут быть выявлены, см. на с. 276—280.

Проблемы.• Стрессы и волнения при получении ложноположительных результатов скрининговых тестов. • Неоправданное прерывание нормальной беременности, например, ситуация, когда абортированным оказывается плод мужского рода, в то время как наследственное заболевание сцеплено с Х-хромосомой. • Большинство врожденных аномалий, наблюдающихся в группах низкого риска, не бывают выявлены при выборочном скрининге. • Доступность медицинских услуг различна в разных регионах.

Определение а-фетопротеина.Сыворотку крови матери тестируют на а-фетопротеин на 17-й неделе беременности. Его уровень повышен, если у плода имеется открытый (но не закрытый) дефект нервной трубки или пупочная грыжа или когда при беременности двойней присутствуют такие пороки, как задние клапаны уретры и синдром Шерешевского—Тернера. Уровень а-фетопротеииа снижен при беременности плодом с синдромом Дауна и у матерей, страдающих сахарным диабетом. Поскольку этот тест неспецифичен, он используется для предварительного скрининга: тем, у кого тест оказывается положительным, может быть предложено дальнейшее обследование (см. ниже).

Тройной анализ крови.Определение в сыворотке крови матери уровня а-фетопротеина, неконъюгированного эстрадиола и хорионического гонадотропина человека осуществляют, соотнося с возрастом, массой тела матери и сроком беременности. Это позволяет оценить риск наличия у плода дефекта нервной трубки и синдрома Дауна. Если бы этот тест и последующее обследование матерей, попавших в группу риска, были доступны всем матерям, то, как показано в широком проспективном исследовании (N = 12 603) [1], заблаговременное распознавание синдрома Дауна возросло бы с 15 до 50 % (гипотеза Scheurmier).

Амниоцентез.См. с. 156. Амниоцентез выполняют под ультразвуковым контролем на сроке беременности около 18 нед. Частота потери плода после такой манипуляции составляет около 0,5 %. В амниотической жидкости определяют содержание а-фетопротеина (это более точное исследование для выявления дефектов нервной трубки, чем определение а-фетопротеина в сыворотке крови матери), а клетки амниотической жидкости культивируют для изучения кариотипа, определения активности ферментов генного анализа. Исследование клеточной культуры занимает 3 нед, поэтому аномальная беременность может быть прервана несколько позже.