Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Переломы костей черепа.Наблюдаются при затрудненной экстракции плода щипцами. Чаще всего встречаются переломы теменных и лобной костей. Если вдавленные переломы сочетаются с неврологическими знаками и кость должна быть приподнята во избежание сдавления прилегающих участков мозга, обращаются за помощью к нейрохирургу.

Внутричерепные повреждении. Внутричерепные повреждения особенно часто встречаются при затрудненных родах, в случае инструментального пособия в родах и родов в тазовом предлежании. Недоношенные дети особенно уязвимы в этом отношении. В норме степень подвижности внутричерепного содержимого амортизируется цереброспинальной жидкостью (ликвор). Чрезмерное смещение костей черепа при прохождении через родовые пути и резкие изменения

силы давления на внутричерепные структуры (мозг) уменьшают амортизирующее действие ликвора и сопровождаются травматизацией мозговых структур.

Аноксия может вызывать кровоизлияния в полости желудочков головного мозга (с. 308). Асфиксия сопровождается внутримозговыми кровоизлияниями (зачастую петехиальными) и иногда приводит к церебральному параличу. Могут развиваться экстрадуральные, суб-дуральные и субарахноидальные кровоизлияния. В случае развития таких кровоизлияний у детей наблюдаются конвульсии, апноэ, цианоз, чрезмерная бледность, замедление сердечной деятельности, нарушения мышечного тонуса, беспокойство, сонливость или ненормальная подвижность. Лечение — поддерживающее и симптоматическое, тактика —выжидательная. См. с. 308—310.

Разрывы половых губ.Встречаются часто, вызывают значительный дискомфорт, однако быстро залечиваются, и наложение швов требуется редко.

Разрывы промежности.Их принято классифицировать в зависимости от степени повреждения. Разрывы с наибольшей вероятностью происходят при рождении крупных детей, при стремительных родах, родах в условиях недостаточного сгибания головки плода, при затрудненных родах в тазовом предлежании плода, при наложении щипцов или если у матери узкая надлобковая арка (арка таза).

Разрывы 1-й степени.Такие разрывы носят поверхностный характер и не сопровождаются повреждением мышц. Их можно не ушивать, если только при этом не наблюдается значительной кровоточивости.

Разрывы 2-й степени.Такие разрывы затрагивают мышцы промежности, в случае значительной выраженности разрывов может быть вовлечен анальный сфинктер. Ушивание производится так же, как и после эпизиотомии (см. ниже).

Разрывы 3-й степени.Эти повреждения простираются в глубь па-раректальной клетчатки и могут затрагивать прямую кишку. Ушивание таких разрывов доверяют опытному хирургу и производят под эпидуральной или общей анестезией. Слизистую оболочку прямой кишки ушивают в первую очередь (в качестве шовного материала используют кетгут), начиная выше края разрыва и продвигаясь по направлению к месту соединения слизистой оболочки и кожи. Затем накладывают швы на слизистую оболочку влагалища. Разорванные концы анального сфинктера сопоставляют между собой, накладывая стежки в форме восьмерки. В последнюю очередь сшивают разрывы кожи. В послеоперационном периоде необходимо избегать запоров, для чего предписывают диету, богатую клетчаткой, а также слабительные средства.

Эпизиотомия.Эту манипуляцию производят для того, чтобы расширить выход из таза, например ускорить роды плода, находящегося в состоянии дистресса, при родах с инструментальным пособием или в тазовом предлежании, для предохранения от родовой травмы недоношенного ребенка, в попытке предотвратить разрывы промежности (хотя разрез от эпизиотомии не всегда заживает хорошо). Эпи-зиотомию подчас применяют неоправданно часто, пытаясь ускорить нормально протекающие роды, что в итоге приводит к неоправданной операционной травме.

Рассекают, как правило, слизистую оболочку влагалища, кожу промежности, луковично-пещеристую мышцу, поверхностную и глубокую поперечные мышцы. При широких эпизиотомиях могут быть частично рассечены наружный анальный сфинктер и мышца, поднимающая задний проход, и обнажена седалищно-прямокишечная клетчатка.

Техника. Захватывают кожу промежности на определенном расстоянии от предлежащей части плода (2 пальца акушера при этом на-

Рис. 8. Восстановление разреза после эпизиотомии.

а — очищают вульву тампоном, двигаясь по направлению к промежности.

Инфильтрируют 1 % раствором ли-докаина в местах, указанных стрелками (-*); б — помещают тампон с прикрепленной к нему лентой в верхний отдел влагалища. Накладывают первый шов, отступая от края разрыва влагалища в сторону прямой кишки (но при этом прошивают не слишком глубоко, поскольку в противном случае шов может захватить соседствующую слизистую оболочку прямой кишки); в — стягивают друг с другом края влагалища непрерывными швами, стенки находятся на расстоянии 1 см друг от друга. Завязывают узелки на

входе в полость влагалища, над его слизистой оболочкой. Сближают разделенные мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход, по-средством 2—3 прерывистых швов; г — сближают кожу промежности (субэпителиальными непрерывными швами, как это показано на рисунке); д — после того как ушивание разрывов будет закончено, извлекают тампон. Влагалище исследуют на предмет обнаружения оставшихся частей тампона. Выполняют пальцевое исследование per rectum: необходимо убедиться, что апикальные швы не пенетрировали в прямую кишку. [Из GP (27 September, 1987) с разрешения.]

ходятся во влагалище роженицы). Инфильтрируют площадь планируемого разреза анестетиком местного действия (например, 1 % раствором лидокаина). По-прежнему держа пальцы во входе во влагалище, производят медиолатеральный разрез по направлению к седалищному бугру, начиная его медиально (как бы с 6 ч на циферблате) по отношению к уздечке (заднему соединению больших половых губ) для того, чтобы обойти бартолиновы железы.

Восстановление (сшивание) (рис. 8). Помещают пациентку в литотомическое положение и при хорошем освещении сшивают в первую очередь слизистую оболочку влагалища. Начинают ушивание над вершиной разреза, накладывая соединяющие швы, отступая при этом на I см от сшиваемых краев раны. Наилучшим шовным материалом в этом случае является осажденная полигликолевая кислота [1]. Затягивают швы в месте соединения кожи и слизистой оболочки заднего соединения больших половых губ. Далее сшивают мышцы прерывистыми швами для облитерации любых «мертвых пространств». В заключение сшивают кожу (подкожные швы доставляют пациентке меньшие неудобства, чем прерывистые).

Проблемы, сопряженные с эпизиотомией. Кровотечения, инфекционные осложнения и расхождение швов; формирование гематомы. Для облегчения состояния рекомендуют аппликацию пакетов со льдом, солевые ванночки, использование фена для волос с целью высушивания промежности. Возможно развитие такого осложнения, как поверхностная диспареуния (болезненность при половом сношении; с. 94). Если малые половые губы втягиваются (закручиваются) в кожный перешеек (уздечку), то вход во влагалище становится слишком узким. Если глубокие слои операционной раны будут сшиты без адекватного сопоставления краев раневой поверхности, то вход во влагалище станет скорее округлым, тем самым подвергая мочевой пузырь нежелательным воздействиям в ходе коитуса.