Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Дэр Кристофер

По мнению Маклафлина (McLaughlin, 1981) становится все более очевидным, что в психоаналитической ситуации «обе стороны действуют как бы в условиях коммуникативного поля необычной чувствительности и утонченности, в котором постоянно происходит чрезвычайно интенсивное взаимодействие в виде переноса и контрпереноса, – поля, в котором весьма мала вероятность высказывания нейтрального или каталитического характера, равно как и вероятность того, что какое-либо высказывание будет воспринято нейтрально». Точно так же Лангс (Langs, 1978) использует понятие «биперсонального поля» и рассматривает перенос как продукт взаимодействия двух людей. Лангс характеризует биперсональное поле как

«темпорально-физическое пространство, внутри которого происходит аналитическое взаимодействие. Здесь пациент выступает как один из полюсов, психоаналитик – как другой. Данное поле охватывает как интеракционные,

так и интрапсихические механизмы, и каждое событие внутри поля получает векторы от обоих участников. Само поле определяется рамкой – основными правилами психоанализа, – которая не только ограничивает само поле, но в большой степени вносит вклад в его коммуникативные свойства, в способности психоаналитика контролировать пациента, а также удерживать его проективные идентификации».

Сандлер (Sandler, 1976) в своей работе о контрпереносе и «ролевой ответственности» высказал идею о том, что пациент испытывает стремление актуализировать, вызвать к реальности само-объектную интеракцию, представленную в его доминирующей бессознательной наполненной желаниями фантазии. Эта интеракция, предусматривающая одну роль для субъекта, а другую – для объекта («ролевое взаимодействие»), стремится к реализации посредством манипуляции аналитиком в переносе через быстрые бессознательные (включая и невербальные) сигналы. Такое давление со стороны пациента, имеющее цель спровоцировать или вызвать определенную реакцию у психоаналитика, может привести к появлению у последнего контрпереносных переживаний или даже контрепереносного разыгрывания (enactment) со стороны аналитика (рефлексия на его «ролевую ответственность»). Такие разыгрывания следует рассматривать как компромисс между ролью, которую пациент пытается навязать психоаналитику, и собственными наклонностями последнего. То, что психоаналитик осознает такие ролевые реакции, может послужить важным ключом к решению доминантного конфликта переноса и связанных с ним трансферентных фантазий пациента. В связи с этим Сандлер вводит понятие «свободно плавающего реагирования» аналитика (обычно не выходящего за пределы, установленные основными правилами аналитической ситуации). Моэллер (Moeller, 1977a,b) подчеркивает, что необходимо осознать обе стороны ролевых отношений, субъекта и объекта, то есть постигнуть интрапсихически само взаимоотношение в его целостности с тем, чтобы аналитик оказался в состоянии понять ту ситуацию, в которой находится пациент».

Пытаясь провести грань между контрпереносом и другими реакциями психоаналитика, Чедьяк (Chediak, 1979) указывает, что контрперенос является лишь одним элементом из целостного арсенала того, что он называет контр-реакциями аналитика по отношению к пациенту. Он выдвигает предположение о том, что такие реакции содержат разные источники внутри отношений аналитика и пациента, и что с клинической точки зрения полезно различать эти реакции психоаналитика. Чедьяк разделяет их на следующие категории (первая из которых не рассматривается как контр-реакция):

1. интеллектуальное понимание, основанное на информации, получаемой от пациента и на интеллектуальном знании самого аналитика;

2. общая реакция на пациента как на личность — отраженный аналог того, что подчеркивает Страпп (Strupp, 1960), когда говорит о реакции пациента на личность психоаналитика;

3. перенос психоаналитика на пациента, то есть возобновление ранних парт-объектных взаимоотношений, вызываемых определенными чертами пациента;

4. коптрперенос психоаналитика, то есть реакция последнего на ту роль, которую ему навязывает перенос пациента;

5. эмпатическая идентификация с пациентом.

Какую бы форму ни принимал контрперенос, его появление неизбежно. Сильверман (Silverman, 1985) объясняет это «самой природой психоаналитического процесса, а также невозможностью для психоаналитика, сколь бы опытен он ни был, достичь столь полного понимания своих бессознательных стремлений и контроля над ними, чтобы он смог противостоять искусным попыткам пациента втянуть его в отреагирование своих невротических конфликтов вместо их анализирования». Поэтому психоаналитикам «следует проявлять бдительность по поводу появления реакции контрпереноса с тем, чтобы они могли учитывать и преодолевать их».

Джекобс (Jacobs, 1983) считает, что контрперенос психоаналитика связан с его отношением к объектам настоящей и прошлой жизни пациента. Сами реакции (responses) «являются продуктом сложных

взаимодействий между импульсами, аффектами, фантазиями и защитными реакциями, возникающими у психоаналитика, благодаря умственным представлениям, которые последний сформировал об этих объектах». Подобной точки зрения придерживаются Бернштейн и Гленн (Glenn, 1988) в применении к детскому психоанализу, при проведении которого у психоаналитика могут развиться сильные эмоции к членам семьи ребенка (см. также Racker, 1968).

Глубокое влияние на контрперенос психоаналитика могут оказывать события его собственной жизни (см. van Dam, 1987). Например, болезнь аналитика может привести к отрицанию с его стороны, и в этом случае контрперенос будет носить бессознательный защитный характер (Dewald, 1982). Об этом хорошо сказал Абенд (Abend, 1982):

«Я убежден, что главное значение мощных элементов в контрпереносе, мобилизованных тем, что психоаналитик переживает серьезную болезнь, состоит в том, что они имеют тенденцию оказывать влияние на психоаналитическую технику. Это означает, что под давлением контрпереноса находится само клиническое суждение, базирующееся на оценке специфических потребностей пациентов; в условиях контрпереноса суждение аналитика вероятнее всего не является объективным и надежным. Реакции контрпереноса весьма тонким, а иногда и не столь тонким образом влияют на восприятие психоаналитика, на его понимание проблем пациента, на его способность к инстинктивному контролю и здравости суждений, так что они вполне способны окрасить в определенный тон проблемы и возможности пациента».

Другие специфические элементы контрпереноса описаны в литературе, посвященной анализу особых типов пациентов. Так, П. Тайсон (Tyson, 1980) привлекает внимание к тому, что пол психоаналитика играет роль в переносных-контрпереносных реакциях при психоанализе детей в конкретные фазы развития ребенка. Отмечается тенденция психоаналитиков, работающих с пациентами более старшего возраста, отождествлять их со своими родителями (King, 1974). Подобное проявление контрпереноса является навязанным психоаналитику пациентом (см. также Wylie & Wylie, 1987). Макдугал (McDougall, 1978) пишет о том, как идеи, фантазии и чувства некоторых пациентов, травматизированных в раннем довербальном возрасте, могут быть различимы в контрпереносе. Она говорит: «В этих случаях можно сделать вывод о существовании остаточных явлений, являющихся последствием полученной в раннем возрасте психической травмы, явлений, которые требуют особого подхода в психоаналитической ситуации. Этот „скрытый разговор“ (discourse), несущий в себе информацию, которая никогда не была выражена словесно, может быть обнаружен прежде всего благодаря появлению эффекта контрпереноса».

Стоит упомянуть, что эмпатия, представляющая столь важный инструмент психоаналитической техники, не должна приравниваться к контрпереносу (см. Beres & Arlow, 1974; Arlow, 1985; Blum, 1986). Флисс (Fliess, 1942, 1953) довольно рано указал на то, что способность психоаналитика к эмпатии может рассматриваться как основанная на «пробной» (trial) идентификации с пациентом, и что это отражает способность психоаналитика поставить себя на место другого человека. Найт (Knight, 1940) также связывает эмпатию с проективными и интроективными процессами, вносящими свой вклад в «пробную идентификацию». Способность к эмпатии рассматривается как исходный реквизит для конструктивного использования контрпереноса (Rosenfeld, 1952), однако контрпереносные реакции могут привести к утрате эмпатии в анализе (Wolf, 1979). По-видимому, существует двойственная связь между эмпатией и контрпереносом, отражающая двойной аспект контрпереноса, как средства проникнуть в бессознательные процессы, происходящие в психике пациента, с одной стороны, и как препятствие к эмпатическому пониманию, с другой. Абенд (Abend, 1986) проводит в данном контексте различие между «целебной эмпатией» (beneficial empathy) и «неблагоприятным контрпереносом» (disadvantageous). Ясно, что бессознательные и тонкие (слабоуловимые) аспекты контрпереноса могут оказаться чрезвычайно важными, в особенности в связи с тем, что они могут камуфлироваться и рационализироваться психоаналитиком. Джекобе (Jacobs, 1986) замечает: «Даже сегодня сама идея контрпереноса многим нашим коллегам кажется чем-то тождественным внешнему действию, распознаваемой части отреагирования со стороны аналитика». Далее он замечает: «Именно эти зачастую едва уловимые контрпереносные реакции, столь легко рационализируемые как часть стандартных рабочих процедур и столь же легко незамечаемые, могут, в конечном счете, оказать огромное влияние на всю аналитическую работу». Однако ключом к распознаванию контрпереноса у аналитика может оказаться осознание своих собственных физических реакций-ответов (движение, поза и др.) (Jacobs, 1973).