Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса
Шрифт:
Вскоре после этого Элен Дейч (Deutch, 1939) предложила трехчленное деление форм сопротивления на: (1) интеллектуальные или «интеллектуализирующие» сопротивления, (2) сопротивления-переносы и (3) сопротивления, которые возникают как следствие потребности пациента защитить себя от воспоминаний о событиях, пережитых в детстве. Она подробно рассмотрела первую группу, указав, что у пациентов, проявляющих интеллектуальное сопротивление, наблюдается стремление подменить аналитическое переживание интеллектуальным пониманием. Такие сопротивления можно обнаружить у высоко интеллектуальных индивидов, у невротиков с навязчивыми состояниями, а также у пациентов «с блокированными или нарушенными аффектами, которые, подавив аффективную сторону своей жизни, сохранили интеллектуальную ее часть как единственное средство выражения своей… личности».
Несмотря на тесную связь между сопротивлением и защитой, рядом авторов неоднократно подчеркивалось, что сопротивление не является синонимом
«Понятие защиты шире, чем понятие сопротивления, поскольку сопротивление есть функция лечебная, обретающая свой смысл во время аналитического процесса. Сопротивление можно обычно проследить по его влиянию на свободные ассоциации и готовность пациента способствовать успешному проведению анализа, участвуя в лечебном альянсе, но сопротивление можно также определять и описывать и со многих других точек зрения, например, как сопротивление переносу, сопротивление супер-эго, сопротивление ид, как негативную терапевтическую реакцию, как тенденцию к повторению и регрессии и т. д. В широком смысле сопротивление препятствует инсайту, а инсайт помогает проявлению осознания и снятию защитных действий, выполняющих функцию сопротивления во время аналитического процесса».
В то время, как защитные механизмы пациента есть неотъемлемая часть его психологической структуры, сопротивление представляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате психоаналитического лечения. Цитируем Гринсона (Greenson, 1967): «Сопротивления поддерживают статус-кво в невротическом состоянии пациента. Сопротивления противостоят аналитику, самому процессу психоанализа и разумному эго пациента». По мнению Ренджелла (Rangell, 1985), сопротивление рассматривается как второй слой защиты, приводимый эго в состояние активности, в тот момент, когда существующие механизмы защиты слишком слабы, чтобы справиться с ситуацией. Другой аспект проблемы затрагивает Стоун (Stone, 1973), который привлекает внимание к тому, что
«явления сопротивления в большей степени, если не целиком, отражают консервативные, самозащитные тенденции психического. То, что их цели обычно носят иррациональный характер и являются, в основном, эго-дистоническими (dystonic), делает их недоступными для аналитической работы. Следует напомнить, что их существование в субъективно-практическом смысле имеет целью защитить инкапсулированные бессознательные аспекты личности, и, соответственно, защитить взрослую функционирующую личность… от потенциально губительных вторжений и требований ранее бессознательного содержания».
Он добавляет: «Психоаналитик с самого начала переживается как угроза инфантильным аспектам эго». Данное высказывание отражает ту точку зрения, что аналитическая обстановка способствует возникновению регрессии, результируясь в интенсификации ранее подавляемых желаний и импульсов. Это сопровождается усилением конфликта и возрастанием сопротивления.
Обзор литературы по психоанализу, опубликованной со времени Фрейда, показывает, что понятие сопротивления в психоанализе в значительной степени осталось неизменным. Однако формы, которые может принять сопротивление, были подробно описаны, и теперь нет сомнений в том, что чутье и умение в обнаружении малейших признаков сопротивления стали рассматриваться как все более важный момент в репертуаре технических средств психоаналитика. Важно проводить различие между 1) понятием внутреннего психического состояния сопротивления, которое невозможно наблюдать непосредственным образом, и 2) наблюдаемыми признаками сопротивления, которые обычно и называют «сопротивлениями». В результате смешения этих двух понятий имели место многие недоразумения, поскольку вторая категория представляет собой следствие усиленного внутреннего состояния сопротивления, а аналитику следует ориентироваться на причину внутреннего состояния, а не на специфические проявления этого состояния (хотя последние также не следует игнорировать). Следует заметить, что некоторые виды поведения, обычно рассматриваемые как признаки сопротивления, например, засыпание на сеансах и молчание пациента, могут в определенные моменты анализа рассматриваться не только как сопротивление, но и как невербальные формы выражения подавляемых желаний, фантазий или воспоминаний (см. Ferenczi, 1914; Khan, 1963).
Небезынтересно рассмотреть описанную Гловером дифференциацию (Glover, 1955) между «очевидными» или «грубыми» сопротивлениями, с одной стороны, и «слабо проявляющимися» сопротивлениями, с другой. «Очевидные» сопротивления включают в себя срывы лечения, опоздания и пропуски психоаналитических сеансов, молчание пациента, уход от прямых ответов на вопросы врача, автоматическое неприятие всего, что тот говорит, симуляция глупости, рассеянности и засыпания. Менее ярко проявляющиеся сопротивления скрываются за фасадом внешнего принятия требований, выдвигаемых курсом психоаналитического лечения. Это может выражаться в форме согласия со всем, что говорит психоаналитик, в охотном предоставлении врачу необходимого материала (например, описания снов), к которому, как представляется пациенту, тот проявляет
Сравнительно недавно Стоун (Stone, 1973) и Девальд (Dewald, 1980) доказывали ту же точку зрения, говоря о различиях между «тактическими» и «стратегическими» сопротивлениями. Девальд пишет:
«Стратегические сопротивления – это те основные и центральные бессознательные психические действия, посредством которых пациент продолжает искать удовлетворение, полученное им когда-то в младенческом и детском возрасте от собственных влечений и их производных, от выбранных объектов или адаптивных и защитных психических действий… Тактические сопротивления представляют наложившиеся на первые [стратегические] индивидуальные интрапсихические и межличностные стереотипы поведения, по-разному иерархически организованные, с помощью которых пациенты защищаются от сознательного понимания стратегических сопротивлений и конфликтов, с которыми им приходится сталкиваться… Их понимание и творческая разработка во время аналитического процесса представляют собой важнейший способ подхода к анализу эго, его синтетических действий и общего поддержания специфической индивидуальной психической организации».
Любая попытка классифицировать формы сопротивления неизбежно носит чисто академический характер, хотя клинические иллюстрации могут оказаться весьма полезными (Boesky, 1985; Boschan, 1987; Frank, 1985; Gill, 1988; Gillman, 1987; Lipton, 1977; Vianna, 1974, 1975). Разнообразие форм, которые могут принимать сопротивления, возможно, является бесконечным и поэтому представляется более разумным исследовать различные источники сопротивления, поскольку их число является более ограниченным. Возможно также наметить мотивацию для конкретного вида сопротивления и его функцию в какой-то конкретный момент. Как отмечает Девальд (Dewald, 1980): «Проявления сопротивления изменчивы, подобно Протею, и различаются как от пациента к пациенту, так и в разные периоды анализа у одного и того же пациента».
Что касается источников сопротивления, то можно отметить, что центральное место в теории психоаналитического лечения до сих пор составляют источники, перечисленные Фрейдом (Freud, 1926d). Однако, в свете позднейших исследований, этот список может быть расширен и модифицирован. Следует подчеркнуть, что перечисленные ниже категории не имеют между собой сколько-нибудь четкого разграничения и зачастую перекрывают друг друга.
(1) Сопротивления вследствие угрозы, возникающей в ходе лечения, направленного на выработку у пациента конкретных навыков адаптации. В данном контексте понятие адаптации используется для обозначения индивидуальной адаптации по отношению к силам, возникающим как из внешнего мира, так и из внутреннего психического пространства самого пациента (Sandler & Joffe, 1969). Сюда можно отнести и «сопротивление-подавление» как особый случай того, что может быть обозначено как «сопротивление-защита», ибо источником сопротивления, кроме подавления, могут служить и другие виды защиты. Механизмы защиты, в свою очередь, могут рассматриваться как механизмы адаптации, являющиеся жизненно необходимыми для нормального функционирования – впрочем, они с равным успехом, вовлекаются и в патогенные процессы (A. Freud, 1936).
(2) Сопротивления-переносы, в особенности в том виде, как их описал Фрейд. Стоун (Stone, 1973) суммирует отношение между сопротивлением и переносом следующим образом:
«Во-первых, сопротивление осознанию переноса и его субъективной разработке в трансферентном неврозе. Во-вторых, сопротивление динамическим и генетическим (Стоун имеет здесь в виду разложение трансферентного конфликта и понимание его развития) аспектам трансферентного невроза и, в конечном счете, самой трансферентной привязанности, как только наличие таковой начинает осознаваться. В-третьих, трансферентное представление аналитика „переживаемой“ частью эго пациента, одновременно и как ид-объект и как экстернализованное супер-эго, в противопоставлении терапевтическому альянсу между аналитиком в его реальной функции и рациональной „наблюдающей“ частью эго пациента».