Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Дэр Кристофер

Другое направление развития понятия контрпереноса связывается с начинаниями в психологии самости (self psychology), основу которым положила работа Когута. В предшествующей главе описывался взгляд психологов этого направления на перенос, в котором психоаналитику отводилась роль «самообьекта». Но и аналитик, в свою очередь, склонен рассматривать пациента в качестве «самообъекта» и зависит от него в плане оценки своей деятельности. Если пациент не проявляет должной реакции в отношении к психоаналитику, у последнего может возникнуть чувство, что его попытки понять пациента и помочь ему как самообъекту потерпели неудачу (Adler, 1984). Еще раньше Когут (Kohut, 1971, 1977) говорил о прорастании у психоаналитика примитивного чувства напыщенности в контрпереносе как следствии идеализирующего

переноса у пациента (см. глава 5). Кроме того, аналитики, характеризуемые как люди с архаическим чувством собственной грандиозности, способны переживать обиду или гнев в результате активизации своих претенциозных устремлений. Точно так же пациент может испытывать чувство негодования по отношению к психоаналитику и отдаляться от него в том случае, если тот не сумеет действовать адекватно в ситуации зеркального переноса (см. глава 5).

Можно увидеть, что со временем понятие контрпереноса расширилось и вобрало в себя ряд различных значений, что неизбежно преуменьшило его точность, с которой оно первоначально употреблялось. В современном использовании этого термина можно различить следующие главные элементы или смысловые блоки (некоторые из них перечислены в работе Little, 1951).

1. «Сопротивление» у аналитика – результат активации его внутренних конфликтов. Эти конфликты мешают ему разобраться в ситуации и мешают проведению анализа, порождая «слепые пятна» (Freud, 1910d, 1912e).

2. «Переносы» аналитика на своего пациента. Здесь пациент начинает играть роль лица, которое когда-то в детстве было весьма значимой фигурой для аналитика (напр. Reich A., 1951, 1960; Brenner, 1976, 1985); сюда также следует включить проекции аналитика на пациента.

3. Следствие экстернализации или проективной идентификации со стороны пациента, где аналитик начинает переживать реакцию-ответ на пациента, и здесь он оказывается непосредственно самим инструментом либо для какого-то аспекта собственной самости пациента либо одного из аспектов объекта (например, Racker, 1953, 1957, 1968; Bion, 1959, 1962; Kernberg, 1975; Sandler, 1976, 1990a, 1990b; Segal, 1977).

4. Реакция аналитика на переносы пациента (Gitelson, 1952) и на свою собственную реакцию в виде контрпереноса (Grinberg, 1962).

5. Контрперенос как взаимно производимый продукт «коммуникативного поля», в которое вовлечены как пациент, так и психоаналитик (Langs, 1978; McLaughlin, 1981).

6. Зависимость психоаналитика от пациента в плане «самоутверждения» (Kohut, 1971, 1977; Adler, 1984).

7. Нарушение коммуникации между аналитиком и пациентом есть результат беспокойства, возникающего у аналитика во взаимоотношениях пациент-аналитик (Cohen, 1952).

8. Личностные характеристики психоаналитика или события его жизни (например, болезнь), которые отражаются на его работе и способны привести (а могут и не привести) к определенным трудностям в проведении психоаналитической работы (например, M. Balint и A. Balint, 1939; Abend, 1982; Dewald, 1982; van Dam, 1987).

9. Вся совокупность объектов сознательного и бессознательного отношения аналитика к своим пациентам (например, Balint, 1949; Kemper, 1966).

10. Специфические ограничения у психоаналитика, вызываемые конкретными пациентами.

11. «Соответствующая» или «нормальная» эмоциональная реакция психоаналитика на пациента. Она может оказаться важным терапевтическим инструментом (Heiman, 1950, 1960; Little, 1951) и послужить основой для эмпатии и понимания (Heiman, 1950, 1960; Money-Kyrle, 1956).

Несомненно, сведение клинического понятия контрпереноса к переносу аналитика дает нам слишком узкую дефиницию, ограниченное определение, которое слишком тесно связано с конкретным значением, относимым к переносу (глава 4 и 5). Но расширение этого понятия с включением всей совокупности сознательного и бессознательного отношения аналитика, и даже его личностных черт, делает термин практически бессмысленным. С другой стороны, по-видимому имеет смысл принять полезное расширение понятия, включив те аспекты эмоционального отношения психоаналитика, которые не ведут

к возникновению «сопротивления» или «слепых пятен», но которые могут быть им использованы, в той мере, в какой он способен их осознать, как средство получения инсайта (через изучение своих собственных ментальных реакций), глубинного значения коммуникаций и поведения пациента (см. главу 11).

Отсюда вытекает, что наиболее полезный взгляд на контрперенос заключается в увязывании этого явления со специфическими эмоциональными реакциями, возникающими у аналитика в ответ на специфические качества своего пациента. Это исключило бы общие качества личности аналитика и внутреннюю психологическую структуру (которые, соответственно, окрашивают его работу со всеми пациентами и оказывают на нее свое влияние) и позволило бы принять нижеследующее:

1. В ходе анализа у аналитика возникают реакции в виде контрпереноса, и эти реакции существуют на протяжении всего психоанализа.

2. Контрперенос может привести к осложнениям в ходе психоаналитического процесса или к неправильному его проведению. Это может произойти, если (и когда) психоаналитик не осознает какие – то аспекты своих контрпереносных реакций на пациента или не способен справиться с ними, в случае, когда он их осознает.

3. Постоянное внимательное изучение аналитиком всего разнообразия своих чувств и отношений к пациенту может способствовать более глубокому проникновению в процессы психической жизни пациента.

Хотя эта мысль еще не нашла достаточного отражения в психоаналитической литературе, мы считаем, что профессиональной установкой психотерапевта является установление определенной «дистанции» между врачом и пациентом. В то же время психоаналитик постоянно контролирует как свои собственные чувства, так и эмоции пациента, что оказывается чрезвычайно полезным при проведении психоаналитической работы. Арлоу (Arlow, 1985) говорит об «аналитической позе». С этим связано и понятие «рабочего эго» психоаналитика (Fliess, 1942; McLaughlin, 1981; Olinick, Poland, Grigg & Granatir, 1973). С «рабочим эго» и профессиональной установкой тесно связана выработка психоаналитиком у себя способности критического отношения к себе и результативного самоанализа. Крамер (Kramer, 1959) говорил об «авто-аналитической функции» (см. Tyson, 1986). Такая профессиональная «поза» аналитика (не путать с равнодушием и отчужденностью) является одним из факторов, позволяющим психоаналитикам понимать материал своих пациентов, который не был ни адекватно проанализирован во время их собственного тренировочного анализа, ни адекватно интернализован во время психоаналитического обучения. Это также один из факторов помимо интеллектуального инсайта, позволяющий некоторым психотерапевтам, не подвергавшимся психоанализу, успешно проводить психоаналитическое лечение, особенно под наблюдением психоаналитика. Высказывая эту мысль, мы хотели бы подчеркнуть, что ни в коем случае не преуменьшаем значение личностного анализа при подготовке психоаналитика, а также и значение контрпереносных сопротивлений, возникающих у последнего в результате не подвергшихся анализу его внутренних конфликтов.

Понятие контрпереноса можно легко вынести за рамки психоаналитического лечения, а необходимость осознания контрпереноса можно рассматривать как полезный элемент в любых взаимоотношениях терапевт-пациент. Отсюда следует, что для клинициста чрезвычайно важно уметь управлять своими реакциями на пациентов, и, выражаясь шире, своими реакциями на других членов персонала соответствующего терапевтического заведения. Например, Мейн (Main, 1957, 1989) описывает группу пациентов, которая вызывала соответствующую реакцию у медицинского и обслуживающего персонала психиатрической больницы. Он высказывает мысль, что такая реакция хотя, возможно, и была связана с внутренними проблемами и конфликтами персонала, стимулировавшимися этими пациентами в то же время являлась проявлением определенной психопатологии самих пациентов. Наблюдение контрпереносных реакций может оказаться полезным при установлении диагноза.