Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 1.

Павлов Иван Петрович

Д-р Енько предложил также докладчику вопрос, формулируя его следующим образом.

Определение азотистого обмена основывается на предположении, что съеденный белок всасывается в кровь и соки как белок, разлагается в них и превращается так или иначе в мочевину. Из работ очевидно, что значительная часть продуктов распадения белков приносится из желудка, кишек воротной веной. Спрашивается, не могут ли они происходить от распадения съеденных белков в кишках, всасывания продуктов распадения и превращения их в мочевину печени? Если это так, то можно ли думать что такая бесследно распадающаяся часть белков пищи относи тельно велика и что, следовательно, основания общепринятого метода определения азотистого обмена не удовлетворяют цели!

Возражая, проф. Павлов указал, что нет основания полагать что продукты распада белков образуются в кишках, всасываютс: и направляются к печени. Скорее всего они суть отбросы усилен ной химической деятельности желез пищеварительного канала в время процесса пищеварения; эти деривать белка посредство! брюшных вен через портальную вену направляются в печень превращаются в мочевину. Следовательно, посредством портала ной вены собираются продукты азотистого метаморфоза брюп ных органов. Что же касается продуктов метаморфоза в друге

частях организма, то они, также попадая в кровь, приносятся п средством печеночной артерии к печени и здесь превращают( в свою очередь в мочевину. Таким образом белок не погибает без пользы для организма как таковой, а служит источником де тельности, с одной стороны, брюшных желез, а с другой всего организма.

Усиленное накопление карбаминовой кислоты происходит не распадения белка в кишках, а оттого, что усиленное введен белка ведет за собою усиленную же деятельность желез, а сл довательно усиленное накопление химического отброса, из кот того, как было выше сказано, образуется карбаминовая кисло

Ввиду этого понятно, что этим самым нисколько не поде вается основание общепринятого метода определения азотист( обмена.

В заключение автор добавил к предыдущему своему докла что одна из его собак, оперированная по способу Экка, уме при ясных явлениях отравления карбаминовой кислотой после того, как ей введено было 300 г мясного порошка и две бутылки молока.

Инъекция берлинской лазури через кишечные и селезеночные вены показала полное отсутствие коллатерального кровообращения, чего нельзя было сказать о предыдущих собаках. Этой полной изоляцией печени со стороны портальной вены и можно объяснить такое быстрое и сильное действие сравнительно небольшого количества мясного порошка.

Экковский свищ вен, нижней полой и воротной, и его последствия для организма

^[77]

(Совместно с М. Ганом, В. Н. Массеном и М. Ненцким)

(Из лабораторий М. Ненцкого и И. П. Павлова в Институте экспериментальной медицины)

Физиологическая часть

B. Н. М а с с е н а и И. П. П а в л о в а

В 1877 г. в Военно-медицинском журнале (т. 131) ^[78] появилось предварительное сообщение д-ра Н. В. Экка (из лаборатории проф. И. Р. Тарханова) о крайне смелой и остроумной физиологической операции. Дело состояло в отведении крови воротной вены в нижнюю полую вену путем образования искусственрого отверстия между этими венами и перевязки v. portae около печени. Операции было подвергнуто собак. Из них одна не выжила суток, шесть жили после операции от двух до семи суток и одна прожила два с половиной месяца, но убежала из лаборатории. Смерть собак в семи случаях последовала или от воспаления брюшины, или от ущемления кишек и сальника. В двух случаях, где диаметр искусственного отверстия между венами не превышал 1 см, кроме того, найдено было образование сгустков в селезеночной вене, причем в одном случае произошла закупорка вен с увеличением селезенки. При длине разреза в 1.5-2 см закупорки не происходило и отток крови совершался беспрепятственно. Автор как смелый хирург рассчитывал посредством этих опытов подойти к решению вопроса о хирургическом лечении случаев механического асцита. Автору казалось, на основании вышеизложенных результатов, что главную причину сомнения насчет применимости этой операции на человеке следует считать устраненной, так как доказано, что кровь воротной вены может быть, без опасности для организма, отведена непосредственно в общий поток крови и притом путем совершенно надежной операции.

В 1882 г. д-р Я. Я. Стольников в своей статье «Die Stelle v. v. hepaticarum im Leben- und gesammten Kreislaufe" ^[79] сообщил данные, которые он получил при повторении экковской операции, но, собственно говоря, к фактическому материалу, полученному д-ром Экком, прибавил немного. Его собаки жили 3-6 дней. Относительно причин смерти никаких разъяснений автор не делает. Печень на секционном столе оказывалась нормальной величины, богатой кровью. Макро- и микроскопическое исследование не показывало никаких уклонений от нормы. Желчный пузырь был полон желчи; присутствие желчи констатировалось и в кишках (каловые массы при жизни имели нормальную окраску); ни в одном случае некроза печени не оказалось.

Изложенным исчерпывается все, что имеется в литературе относительно венного свища. Из сообщенного ясно, что экковская операция, действительно, выполнима с хирургической точки эрения и не влечет за собой немедленной смерти животного. Но совместима ли такая операция с продолжительным существованием животного, обусловливает ли она какие-нибудь особенные физиологические явления и т. д.
– осталось, конечно, совершенно невыясненным. Единственная собака Экка, прожившая два с половиной месяца, убежала из лаборатории, и, таким образом, правильность операции не могла быть проверена вскрытием. Между тем экковская операция имеет бесспорно выдающееся значение и интерес. Ясно, что в случае полной удачи ее многие важные вопросы физиологии, патологии и фармакологии печени были бы сильно подвинуты к решению. Отсюда достаточно понятно, что мы, располагая в физиологической лаборатории в новоустроенном Институте экспериментальной медицины вполне современной хирургической обстановкой, которой, к сожалению, совершенно не обладали наши предшественники, д-ра Экк и Стольников, остановились на мысли подробно изучить эту многообещающую операцию. Такой выбор оказался очень счастливам, так как экковская операция заинтересовала и другие лаборатории нашего института (химическую и патологоанатомическую), и работа, таким образом, стала коллективной. Мы опишем операцию со всеми мелочными указаниями, так как судьба этой, вообще довольно тонкой, операции очень часто зависит именно от этих мелочей.

Для операции обычно и.бираются собаки средней величины, с невысокой грудью, с запавшим животом и молодые. При очень высокой килевидной груди оперирование в глубокой ране, а особенно проведение ножниц, делается очень трудным. У старых животных эластичность стенок сосудовазывается настолько уменьшенной, что каждый прокол иглою ведет к значительному и долго непрекращающемуся кровотечению. Животное накануне операции вымывается в тепловатой ванне карболовым мылом. В день операции утром собака не получает своей обычной пищи; за

два часа до операции ей дается только бутылка (600 куб. см) молока. Нам казалось, что последняя мера делает кровь менее свертываемой, что должно было иметь значение для предотвращения свертков в искусственном свищевом отверстии между венами. Животные наркотизировались смешанно. Сперва в v. saphena magna вводилось грана морфия в 1-2%-м растворе, и затем животное во все время операции поддерживалось в глубоком хлороформенном наркозе. ^[80] Затем передняя и правая поверхность брюшной стенки сбривалась, обмывалась сулемой и высушивалась эфиром и абсолютным спиртом. Разрез брюшных стенок проводился по наружному краю m. rectus abdominalis, начиная прямо от ребер, и простирался вниз сантиметров на 10--12. Разрез идет через кожу, ряд сухожильных растяжений и в самой глубине рассекает m. transversus abdominalis, на сантиметр кнаружи от его сухожильного растяжения. Брюшина вскрывается по пальцу ножницами. Рукой ассистента кишки отводятся влево и книзу, и прежде всего обнажается hills hepatic для того, чтобы на воротную вену около печени наложить лигатуру (конечно, до поры до времени не затягиваемую). ^[81] Делается это с самого начала потому, что впоследствии, после сшивания вен, такое наложение делается затруднительным; между тем от правильности наложения этой лигатуры во многом зависит успех дела. Дело в том, что протяжение, на котором должна быть положена лигатура, не превышает 6-7 мм; выше этого места v. portae распадается на свои печеночные ветви, ниже же в нее вступает последняя крупная составляющая ветвь, v. pancreatico-duodenalis. И на этом узком протяжении тоже встречается маленькая составляющая веночка, но мы большею частью ее игнорировали, тем более, что при отсепаровании места для проведения лигатуры она, как очень маленькая, обыкновенно рвалась или перетягивалась препаровочною иглой. Вышеупомянутая вена (pancreatico-duodenalis), около впадения в v. portae несколько замаскированная живой тканью, легко может оказаться выше лигатуры, особенно если это наложение лигатуры делать в конце операции. Это было c нами и случилось с предшествующим нам автором, как это нам известно из устного сообщения. Пункт этот заслуживает особенного внимания, так как при указанном промахе животное сильно разнится от тех, у которых операция сделана правильно.

Вслед за подведением лигатуры под v. portae ассистентом отыскиваются участки вен (v. portae и cavum inferior), которые должны быть сшиты; приближение их друг к другу не представляет трудности, так как воротная вена допускает большие смещения. Воротная вена или прямо сшивается с нижней полой в том случае, когда она хорошо видна на большей части своей периферии, или же, в случае покрытия ее жировой клетчаткой, эта последняя ткань разрывается препаровочной иглой и более или менее отсепаровывается. Первый соединяющий вены шов на воротной вене приходится на 7--10 мм ниже впадения v. pancreatico-duodenalis. Стенка нижней полой вены прокалывалась в соответствующем по положению месте. Швом захватывались глубокие пункты наружной стенки воротной вены и внутренней стенки нижней полой вены. Для швов употреблялся тончайший (№ 26), толщины человеческого волоса, шелк и тонкие круглые. изогнутые в полукруг иглы, употребляющиеся при глазных операциях. Иглой захватывалось один-два миллиметра стенок вен в поперечном направлении, причем в воротной вене прокол стенок был полный, в нижней же полой вене игла шла часто в толще стенки, без прокалывания сосуда насквозь. Стягивание лигатур легко сближает сосуды до полного их соприкосновения. Следующий шов кладется на 5-7 мм кзади ^[82] (по направлению к заднему концу животного), и таких швов накладывается 4-5, причем швы эти по направлению сверху вниз располагаются по дуге, так, чтобы средний шов занимал наиболее глубокое положение. Затем следует введение в сосуд ножниц, относительно которых заметим следующее. Ножницы, которыми пользовался д-р Экг и которые изображены в статье д-ра Стольникова, были тонкими небольшими ножницами с ветвями, согнутыми под известным углом позади шарнира. Каждая ветвь этих ножниц продолжалась в тонкую, гибкую серебряную проволоку, длиною в 45 см, имевшую на конце тонкую дугообразную согнутую иголку. Ножницы эти, как показал нам опыт, имели следующий крупный недостаток. При их тонкости весьма часто случалось, что они гнулись, но не резали венных стенок. По этому случаю мы после нескольких проб остановились на следующей конструкции, представлявшейся нам наилучшей. Дело свелось на полное удаление ручек ножниц; вместе с тем лезвия ножниц были оттоцены наподобие ножичков. На прилагаемом рисунке конструкция нашего инструмента ясна без дальнейшего описания. При употреблении инструмента нужно всякий раз обращать внимание на полную гибкость проволок. Иначе слегка упругие проволоки могут повести к преждевременным разрывам венных стенок. Кроме того, перед опытом весьма полезно проверить прочность шарнира, так как при ослаблении его венные стенки могут быть ущемлены между ножичками, но не разрезаны.

После наложения вышеописанного (нижнего) ряда швов иглодержателем берут, положим, иглу от правой проволоки инструмента и прокалывают стенку воротной вены, миллиметров на 5 вперед от заднего шва и на 2 мм выше этого шва, ведут иголку в полость воротной вены и выкалывают миллиметров на 5 кзади от переднего шва на одной высоте со вколом. То же самое соответственно проделывается с левой иглой инструмента на нижней полой вене. Проволоки протягиваются до середины их длины и поручаются вниманию одного из ассистентов. После этого приступают к наложению второго (верхнего) ряда швов. Первый шов накладывается против первого (переднего) шва нижнего ряда, миллиметра на 2-4 кверху (или кнутри на воротной вене и кнаружи на нижней полой вене) от линии входа и выхода игл ножниц. Таким образом проволоки оказываются заключенными в промежутке между верхним и нижним швами. Пространство это не может быть сделано меньше указанного (4 8 мм) ввиду того, что через него в дальнейшем будут протягиваться ножницы. Чтобы избежать кровотечения через эти отверстия после проведения ножниц, мы дадим еще предохранительную лигатуру. Игла захватывает стенку каждой вены, приблизительно в середине между первыми швами обоих рядов, и при переходе от одной стенки к другой проходит под проволоками. На концы этой лигатуры накладываются зажимы Пеана, чтобы впоследствии, после того как отверстие между венами Зудит прорезано, можно было быстро отыскать эти тонкие нити и сделать узел.