Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 1.

Павлов Иван Петрович

Как вам известно, впервые этот вопрос поднимается тогда, когда два хирурга - у нас Басов и за границей Блондло - сделали искусственный свищ у собаки, опираясь на пример канадского охотника. Следовательно, первый мотив к исследованию секреторной деятельности желудка дан хирургом Басовым, он первый (хотя за границей это не признается) сделал эту дыру у собаки. Этот хирургический метод, конечно, повел к накоплению большого количества данных и встречи был восторженно. Но скоро убедились, что метод хорош, да не совсем: имея огромные недостатки, он не содержит элементов для отчетливого изучения дела; что можно было достать из него - достали, и наступило разочарование. Получен был хороший доступ к желудку, но что же можно взять? Открываете пробку, течет содержимое, но какое? Если в желудке ничего нет, то ничего не течет; если же есть пища и желудок работает, то течет содержимое желудка, а не чистый сок. Следовательно, о свойстве желудочного сока, о ходе секреции ничего нельзя было сказать.

Прошло порядочное число годов, когда Гейденгайн, преследуя, правда, другие цели, применил способ, который, казалось, более развязывал физиологам руки и заключался в следующем. Он проводит через переднюю и заднюю стенки желудка два поперечных разреза, сводя на середине стенок желудка, так что получается ромб, т. е. в сущности он делает частичную резекцию желудка; остальная часть сшивается, а вырезанный кусок зашивают по краям и оставляют только отверстие вверху, которое вшивают в рану, и получают изолированный желудок, содержимое которого изливается наружу. Операция эта удалась на известном количестве животных и дала впервые несомненно чистый сок, секрет стенок этого куска. На этом соке можно было убедиться, что до того

никто чистого сока не имел и о кислотности желудочного сока не было настоящего понятия, так как получилось в содержимом 0.6% 0/ соляной кислоты, а при опытах с басовской фистулой, даже при принятии разных вер против примешивания слюны, кислотность не была выпе 0.3%. 3 0/ Работа эта была интересна, методика казалась идеальной, трудности операции были временные и объяснялись отсутствием антисептики. Но тогда же возникли следующие сомнения: какие есть гарантии за то, что секреторная деятельность этомо куска есть точное отражение того, что делается в остальном желудке? Нельзя не обратить внимания на то, что анатомически, - а в то время об анатомии только и могла идти речь, так как функции нервной системы были мало изучены, - нервы желудка происходят от двух систем: с одной стороны, от симпатической чрез брыжейку, а с другой стороны, от большого мозга в виде блуждающего нерва, идущего вдоль желудка. Следовательно, при этой операдии несомненно эти нервы перерезались, а потому надо было думать, что дело не совсем нормально. Таким образом, с одной стороны, методика была улучшена, имелся чистый секрет, но не было убеждения, что здесь существуют нормальные отношения. Что действительно эти сомнения имели основание, оказалось впоследствии, именно в 1879 г., когда мы с д-ром Е. О. Симановскою поставили несколько особенные опыты. Наша методика состояла в следующем.

Сделав собаке желудочный свищ, мы прорезывали пищевод, причем концы его вшивались в шейную рану, так что сообщение ротовой полости с желудком было прервано. При этом оказалось, что, когда эти собаки едят, понятно все вываливается, но из пустого желудка, ничего раньше не отделявшего, начинает течь желудочный сок. Пред опытом мы промывали желудок, и если в нем оставались крупинки, то пропускали литра два тепловатой воды. Таким образом мы опять получили методы для добывания чистого сока, и против нормальности его было трудно возражать, так как желудок был цельный. При сравнении этого сока с соком, получаемым при частичной резекции, оказалась разница: последний не нормален как по отношению своего состава, переваривающей силе, так и по ходу отделения. Хотя кислотность в обоих случаях одинакова (0.6%), но переваривающая сила различна: по приблизительному расчету раз в 10-20 сок из резецированного желудка слабее, чем нормальный. Теперь можно было думать, что относительно добывания сока дело было решено, но являлся вопрос о том, как следить за секреторной деятельностью желудка, и для решения таких вопросов надо было повернуть в сторону частичной резекции, так как прельщала идея, что тут можно получить полное отражение секреторной деятельности желудка. Но, с другой стороны, имелся дефицит - это нарушение иннервации и, кроме того, самый ход секреции был извращен. В нашем способе, если животное ест мясо, то через 5 минут течет сок; по способу Гейденгайна, собака, съевшая обильную пищу с огромным аппетитом, только через четверть часа-полчаса давала сок. Это ясно показывало, что ход секреторной деятельности изменен, что перерезка блуждающего нерва изменяет отделение. Вот как стояло дело пред тем, как мы начали свои попытки, о которых сейчас скажу.

Надо было выбрать среднее положение, и вследствие этого я решился, сохранив идею частичной резекции, исключить перерезку нервов. Но как ни хитрил, единственный выход был такой: я, делая разрез через желудок не поперечно, а продольно, перерезываю стенку и режу обе стенки через все слои; затем под острым углом провожу второй разрез только чрез слизистую оболочку, не перерезывая мышечного и серозного слов, где идут нервы. После разреза слизистой оболочки получаю два края; эти края отпрепаровываю кругом от мышечной ткани и получаю бахрому; снаружи все остается благополучно. Отпрепаровав таким образом каждый край, я складываю и сшиваю двумя рядами швов, так что в конце концов получается изолированный кусок желудочного слоя, ограниченный с одной стороны всеми слоями, а с другой - только слизистой оболочкой остального желудка. Следовательно, цель достигнута - получен изолированный кусок желудка, и иннервация сохранена. Теперь остается убедиться, что это так. Доктор, который занимается этим, собрал уже данные, не оставляющие сомнения, что цель достигается, что получаемый сок по свойствам гораздо ближе подходит к соку, который получается при мнимом кормлении, так что его переваривающая сила равняется тои, и, следовательно, чрезвычайно отклоняется от того, который находится в резецированном по способу Гейденгайна куске. Что оне равняется вполне нормальному соку, это понятно: он разбавлен, так как ближайшие участки слизистой оболочки представляют параличные явления; только дальнейшие части слизистой оболочки функционируют совершенно правильно. Затем ход секреции здесь отвечает нормальному, так как наблюдение за моментом наступления отделения сока в этом изолированном куске показывает, что он совершенно одинаков, как при мнимом кормлении, т. e. через 5-6 минут после введения пищи. Мы также имеем основание утверждать, что получается возможность по этому куску удобно и часто следить за секреторной деятельностью желудка.

Теперь отрицательная сторона дела. Конечно, операция эта довольно длинна, иногда она продолжается 3-4 часа, так как слизистая оболочка пронизана сосудами, которые приходится отпрепаровывать, делать массу перевязок, между тем желательно, чтобы животное служило надолго. В этом-то отношении нам хотелось услышать мнение людей компетентных. Дело в том, что 3 собаки у нас выжили, но у первой собаки мы не приспособились к условиям местности и плохо сшили, так что швы разошлись; у другой собаки мы взяли два ряда швов, и дело дошло до того, что собака служила две половиной недели, и только на третьей неделе оказалось сообщение с остальным желудком; у третьей собаки это несчастье случилось на четвертой неделе. Как только это случалось, весь опыт пропадал; неудачи ясно от чего зависят. Так как слизистая оболочка тонка, то приходится шить насквозь; следовательно, швы на этой слизистой оболочке оголены, лежат пред глазами. Раз это так, то дается огромная возможность, что шов инфицируется и получается гнойный ход, который и дает повод к сообщению. настоящее время я думаю ноступить так, чтобы продольный разрез протянуть выше, отпрепаровать слизистую оболочку шире и стенку образовать из нерезанной части слизистой оболочки, так что в сторону большого желудка будет обращена цельная слизистая оболочка без швов. Нет сомнения, что когда достигается полная удача в этом методе, то получится возможность точнейшим образом изучить процесс отделения желудочного сока. Что касается до значения этого, я позволяю сказать, что это имеет громаднейший практический интерес. Получение данных о секреторных явлениях трудно, между тем все вопросы диэтетики, фармакологии должны предварительно найти свое решение в безупречном физиологическом наблюдении; вопросы о секреторной деятельности должны быть решены физиологически. Между тем, теперь очень ходко идущий, способ суждения о работе организма по отношению к перевариванию веществ стоит на хрупкой почве. Представлялось до сих пор, что самая безупречная форма исследования есть изучение усвоения: вы определяете прямо остаток и по нему судите, на норме ли пищеварение или ниже нормы. Нет сомнения, что, конечно, известный ряд данных имеет цену, но если вдуматься в этот прием, так окажется, что он допускает много неопределенного. Ведь когда вы даете пищеварительную работу организму, то интересно знать те усилия, которые организм употребил для работы, а не то, что в конце концов имеется. Поэтому, только имея пред собою верное отражение деятельности секреторных органов, мы можем сказать, чего стоит каждый сорт еды, что дает каждое лекарство. Я был бы заинтересован услышать от хирургов, что можно сделать, какую форму швов применить, - ведь есть же техника для трудных случаев! Я должен признаться в огромной ошибке, которую я допустил. Она очень поучительна. Ясно, что вся неудача в том, что шелковые нити торчат внутрь полостей, внося инфекцию и давая ходы; беря же кетгут, мы подвергали его действию кислой среды, вследствие чего он растворялся и давал возможность образования дыр.

Об опытах доктора Глинского над работой слюнных желез

^[97]

Я

просто исполняю долг, сообщая сегодня о результатах работ доктора Глинского, произведенных в нашей лаборатории. Для системы всего дела, которое мы преследуем, важно было познакомиться с работой слюнных желез и, конечно, прежде всего надо было выработать метод. Слюнные железы исследовали вдоль и поперек; но доктор Глинский усовершенствовал метод в том отношении, что сделал постоянные фистулы ных желез так, что нормальные отверстия их выводились нарусу, и таким образом слюна не текла уже в рот. Этот метод представлял большее удобство, чем если сделать просто фистулу. На наружное отверстие доктор Глинский надевал колпачок из легкой материи, а затем привязывалась пробирочка, в которую собирался сок. Этот метод годен для всех слюнных желез, и притом его можно применить сразу на всех них у одной собаки. У таких собак доктор Глинский проверил прежние опыты и нашел, что работа желез вполне целесообразна и индивидуализирована. Прежде всего обратили внимание на то, что психическое возбуждение во время еды, о котором давно уже знали, отзывается не на всех железах одинаково: parotis почти не отзывается на него. Другое факт тот, что все железы чрезвычайно чувствительны к сухости пищи - момент, который почему-то у прежних авторов не нашел достаточной оценки. Мы говорили, что слюна служит для смазывания пищи для прохода ее, но мало обращали внимания на то, что при этом является раздражителем - действительно ли механическое раздражение или что другое. Теперь же оказалось, что именно влияет недостаток воды, сухость пищи. Доктор Глинский делал следующие опыты: он давал собаке высушенное мясо, мясной порошок, пудру, причем механический эффект был значительно уменьшен, между тем слюна выделялась обильно; если се это мясо давалось смоченным водой, не было ни капли слюны. То же самое дали сухари, мука из них; молоко же не давало на капли. Таким образом, по-моему, выступил важный факт, что слюнные железы чрезвычайно следят за сухостью пищи и стараются сухое сделать мокрым. Очевидно, в этом их специальная цель. Если бы все дело шло, как бы спровадить пищу, то достаточно было бы муцинной слюны; теперь же несомненно является целью дать растворителя, чтобы в желудок не могло попасть какое-нибудь сухое вещество без воды. Это представляет тоже сильное доказательство в пользу того, что механическое раздражение бессильно в желудке, а необходимо химическое, для которого нужна вода, и если ее нет, то организм поставляет ее из слюнных желез.

Te Теперь еще прибавлю два слова о методике. Давно была речь, что способ Метта является удобным для определения переваривающей силы желудочного сока. Относительно крахмала химическое определение переваривающей силы очень длительно, а потому было интересным применить ту же методику Метта к крахмальным ферментам. Доктор Глинский смешивает крахмал с йодом, отчего первый делается синим, и затем всасывает его в трубочки, трубочки ломает и бросает в испытуемую жидкость. Если имеется крахмальный фермент, то крахмал переваривается и на концах получается сахар, который уже от иода не окрашивается.

Заметка о венном свище д-ра Экка с хирургической точки зрения

^[98]

Д-р Экк предложил чрезвычайно остроумную операцию - это именно искусственное соединение между воротной и нижней полой веной. Эту операцию он сам исполнил на собаке, имея в виду лечение водянки. Он думал устранить скопление жидкости в брюшной полости отведением крови из воротной вены в нижнюю полую путем искусственного сообщения. Им была придумана вся операция очень искусно, даны были все инструменты и обстановка. Он проделал эту операцию на семи собаках, но из них выжила только одна, да и та убежала через 11/2 2 месяца, почему составить представление, как было дело у этой собаки, нет возможности, хотя идея д-ра Экон чрезвычайно интересна, по крайней мере в физиологическом, экспериментальном отношении, так как этим приемом можно было пользоваться как методом.

Года 3 назад целая компания лиц, в числе которых был и я, проделала вновь экковскую операцию на большом количестве животных, и из 60 собак у нас выжило около 20. Вся операция наша заключалась в том, что мы сшивали воротную вену с нижней полой, и таким образом кровь обязана была итти, минуя печень, прямо в нижнюю полую вену. 20 собак у нас выжило, но только на короткое время и то не на радость себе. Все они в конце концов померли через разные сроки (через две недели, через месяц и всего позже через 3 месяца), причем при жизни представляли ряд резких патологических симптомов, которые мы объяснили отравлением посредством карбаминовой кислоты (аммиаком). Несомненно, что из воротной вены поступает большой запас аммиачных соединений в печень, в которой кровь и обезвреживается, чего не происходит при экковской операции. Таким образом ясно было, что хотя с оперативной стороны дело было правое, но с физиологической операция теряла свой смысл, так как пользы не приносила, а приближала животных к смерти. Надо заметить, что операция эта хотя и удавалась у нас, но была одной из самых прекапризных, по крайней мере из всех произведенных мною на животных; недаром она не удавалась также у д-ра Экка, а затем и у Стольникова. Причина этого то, что операция крайне требовательна и может итти только при идеальной чистоте. Интересно, что эта операция 3 года назад, когда институт был в новом помещении, выходила у нас хорошо; позднее же, как мы ни мыли сулемой стены, полы, каких ни принимали мер для дезинфекции, все собаки после этой операции умирали. Отсюда очевидно, что и y Экка и у Стольникова собаки умирали потому, что при тогдашней обстановке было невозможно наблюсти чистоту. Мы также бросили эту операцию в ожидании новой операционной, и как только последняя была устроена, первая же операция удалась, и собака выжила. Это поучительный случай, доказывающий, что для этой операции требуется щепетильная чистота. Это один результат, а другой тот, что хотя эта операция вообще исполнима с хирургической стороны, но от отравления наступает смерть. Года 2 назад желая дальше анализировать полученные результаты, я видоизменил несколько это дело, т. е. перевязал не воротную вену, а нижнюю полую вену, следовательно, кровь, обязывалась итти в последующих опытах из нижней полой вены через печень вместе с кровью из воротной вены, чем достигалось большое обезвреживание животного. Это видоизменение операции д-ра Экка я сделал как контрольный опыт; кроме того, мне надо было показать, что при соединении двух кровяных русел в одно не существует значительных явлений застоя, и в картине отравления не могла иметь влияния какая-нибудь порча процесса в почках или где-нибудь в другом месте, что при чистой экковской операции было отравление и что смерть не зависела от застоя. Эта операция, совершенно верная, не представляет никаких оперативных трудностей и отличается от экковской операции только тем, что лигатура накладывается не на воротную, а на нижнюю полую вену. При таком тождестве все-таки послеоперационный период другой, все животные выживали. Физиологически это понятно, так как вся кровь проходит через печень, и потому нет отравления. Из трех собак, оперированных по моему способу 3 года назад, все выжили, и одну из них мы убили теперь, чтобы посмотреть, как стоит все дело, не сузилось ли сделанное отверстие, нет ли каких-нибудь глубоких расстройств. Оказалось все так, как могло быть в первые 10 дней после операции: животное не представляло ни малейших отклонений от нормы, застоя в почках не было, животное при жизни имело отличный аппетит, вес не изменялся.

Через 3'/2 года после операции отверстие оказалось такого же размера, каким оно было тотчас после операции. Интересно, что рядом с этим нет никаких признаков коллатерального кровообращения, кровь целиком уходила через сделанное отверстие и никуда больше. Отсюда можно сделать вывод, что развивающееся коллатеральное кровообращение имеет всегда определенные мотивы затруднения движения крови, которое ищет тогда новых путей, а раз путь широк, то кровь позабывает прежний путь и спокойно идет по новому. Итак, мне думается, что операция в том виде, как она сделана мною на этой собаке, должна быть рассматриваема совершенно исполнимой и допустимой как с хирургической, так и с физиологической точки зрения. Раз собаки живут отлично, без отклонений от нормы, в органах нет расстройств, то сказать, что такая собака подозрительна, нет основания. Что касается до опасности оперирования, то она минимальна, смерть может зависеть от того, что отверстие сделано слишком малым и что оно закупоривается свертком, но и этой опасности легко избежать, раз вы берете отверстие достаточной величина (2 см в диаметре). Мне думается, что и с хирургической и с физиологической точки зрения эта операция совершенно законная. С другой стороны, я не могу представить себе, чтобы среди сложности патологических состоянии не выискался случай, где она будет приложима.