Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 2
Шрифт:
Исследование секреторной работы пилорической части, которую следует резко отличать от остального желудка в анатомическом и физиологическом отношениях, конечно, требует и хорошо выработанной методики. Как раз на пилорической части Клеменциевич, а позже с большим успехом Гейденгайн впервые применили принцип изоляции. Образованный таким путем пилорический желудок должен отвечать тому же требованию, что дно желудка, а именно его иннервация должна быть цела. Этого не было ни у Клеменциевича, ни у Гейденгайна и Акермана, который последним применил этот способ. Поэтому Крестев и Шемякин произвели почти одновременно операции изоляции на пилорической части, при которых иннервация по возможности должна была оставаться незатронутой. Крестов изолировал всю пилорическую часть, остававшуюся в связи с дном желудка посредством моста из серозного и мышечного слоя, шириною в 3 см, у малой кривизны; Шемякин для образования изолированного желудка пользовался лишь куском пилорической части, либо находившимся у большой, либо у малой кривизны. Разрез желудка производился по продольной оси, и перегородка между пилорической частью и дном образовалась лишь за счет слизистой оболочки.
Операция Крестева производится следующим образом. Приблизительно в 5 см от привратника по направлению к дну желудка делаются два продольных разреза через переднюю и заднюю стенку
Метод, применявшийся в работе Шемякина, не требует дальнейшего описания, так как он во всех отношениях копирует изоляцию дна желудка. Мы сделаем лишь несколько замечаний. Пилорический лоскут, ограниченный продольными разрезами, нужно делать возможно шире, так, чтобы он приблизительно занимал половину общей ширины пилоруса, так как иначе при образовании изолированного желудка швы будут так сильно натягиваться при сокращении мышц, что их или совсем нельзя будет сблизить, или они, будучи завязаны, вскоре прорежутся, и края раны будут зиять. Затем при операциях на пилорической части обычно брюшинные связки на границе между желудком и кишечником сильно натягиваются, что может вызвать тяжелые явления после операции и даже смертельный исход вследствие шока. Во избежание этого можно делать операцию двухмоментно. Сначала образуют малый пилорический желудок и вшивают его свободное отверстие в дно желудка; брюшная рана зашивается, и на этом заканчивается первая операция. Через 2-3 недели брюшная рана открывается снова (как в первый раз по белой линии, под мечевидным отростком), пилорический желудок отделается там, где он был вшит в дно, ране в дне зашивается, а пилорический желудок со своим отверстием вшивается в брюшную рану. Целесообразно привратниковую часть соединить сбоку 2-3 швами с дном для предотвращения постоянного натяжения моста из серозного и мышечного слоя. Можно было бы при операции на привратнике избежать натяжения прикреплений к брюшине и его вредных последствий посредством перерезки складки брюшины, которая натягивается больше всего, но мы не рекомендуем этого способа, так как требуется сохранение нормальных нервных связей.
Нам кажется, что метод Шемякина следует предпочесть способу Крестева, при котором совершенно исключается соприкосновение пищи с внутренней поверхностью пилорической части, что не может не иметь значения. Правда, Шемякин, производивший свои опыты на трех различных собаких (две из них, как упомянуто, были оперированы с сохранением волокон вагуса, а третья - с помощью простого способа Гейденгайна), не наблюдал у этих собак значительной разницы ни в свойствах сока, ни в колебаниях секреции при различновиях; однако мы думаем, что для дальнейших исследований следует предпочесть собак, оперированных по Шемякину.
Физиология пилорической части еще далеко не выяснена, вернее говоря, она осталась еще совершенно неизвестной даже в своих основных чертах. Почему мы, например, наряду с сильно действующим пепсином дна желудка, находим пепсин привратника, также действующий только при кислой реакции, но гораздо слабее? Очень возможно, что произведенные до сих пор исследования еще совершенно не затронули самые существенных сторон вопроса и здесь может сказаться разница в способе операции. Во всяком случае лучше приблизиться к нормальным условиям, чем удаляться от них.
Даa Дальнейший уход за оперированными животными несравненно проще, чем при операции на фундальной части желудка. Сок привратника не оказывает разъедающего действия на кожу, а потому при уходе за отверстием фистулы можно ограничиться предотвращением сужения вследствие смортивания при рубцовании. Это достигается, если ежедневно или в течение одного дня по нескольку минут осторожно вводить стеклянную палочку соответствующего калибра в отверстие фистулы. При собирании сока здесь далеко не безразлично, вводится ли в фистулу трубочка или собирают сок через стеклянную или металлическую воронку, которая своим широким отверстием с помощью лямок прижимается к брюшной стенке. Введенная трубочка, конечно, действует здесь как раздражитель и вызывает гораздо более обильное отделение, чем это наблюдается без трубочки.
3. Бруннеровы железы
Следующей частью пищеварительного канала, которую приходится исследовать отдельно, является тот отдел двенадцатиперстной кишки, в котором находятся бруннеровы железы. Здесь также требуется изоляция этого отдела. Операция эта в моей лаборатории производится следующим образом.
Сначала образуют перегородку между желудком и двенадцатиперстной кишкой, состоящую из одной только слизистой. На границе между желудком и кишечником делается продольный разрез длиною в 3-4 см через серозно-мышечный слой, отпрепаровывается вокруг от мышечного слоя слизистая, без повреждения ее, крепко перевязывается цилиндр, образуемый слизистой, в двух местах, отстоящих друг от друга на "/2----между двумя лигатурами. Культи слизистой с целью дезинфекции обрабатываются сулемой, после чего одна из них впячивается в направлении к желудку, а вторая - к кишечнику. Над культями подслизистая соединяется двумя рядами швов. Так можно закрыть обе культи, не открывая просвета кишки, если не считать маленькой розетки слизистой, перетянутой лигатурой. После этого сшивается и продольный разрез через серозный и мышечный слой. Этот способ образования перегородки требует довольно много времени, но его следует предпочесть простой перерезке между кишечником и привратником, потому что он производится без вскрытия просвета кишки, главным же образом потому, что сохраняются нервные пути, в большом количество спускающиеся от пилоруса между кишечником и поджелудочной железой. Вторая часть операции состоит в образовании анастомоза между подвижной частью двенадцатиперстной кишки и желудком. Теперь можно или закрыть брюшную рану и прекратить операцию, закончив ее лишь через 3-4 недели по тем же самым причинам,
4. Поджелудочная железа
Не мало труда и внимания пришлось уделить операциям на поджелудочной железе, хотя как раз тут, где имеется выводной проток, казалось очень легко отвести чистый секрет наружу и наблюдать его выделение. Однако физиологические связи этой железы оказались такими сложными, что они очень затрудняли создание благоприятных механических условий. Так называемая острая фистула поджелудочной железы, т. е. ввязывание в надрезанный выводной проток канюли и ее отведение наружу через брюшную стенку, совершенно не достигает цели, так как тотчас после операции физиологическая работа поджелудочной железы, вероятно вследствие торможения, вызванного операционной травмой, почти совершенно искажается. Если оставить животное жить с канюлей (так называемая постоянная фистула поджелудочной железы старых авторов), то через 1-2 дня наступает патологическое состояние, проявляющееся в постоянном и чрезмерном сокоотделении. тому времени, когда это состояние пройдет, канюля уже вывалилась выводной проток снова закрывается. Первые перспективы успешного разрешения задачи открылись после того, как Павлов, за ним Гейденгайн установили новый принцип операции. Этот принцип в основном состоит в том, что сок заставляют вытекать не из искусственного отверстия, полученного посредством надрезания выводного протока, а из естественного устья протока поджелудочной железы. Часть двенадцатиперстной кишки, где находится это устье, вырезается и вшивается в брюшную рану так, чтобы слизистая была обращена наружу. Такое отверстие выводного протока остается открытым годами и превосходно функционирует. Приведем некоторые технические указания относительно павловской операции, которая длится несколько меньше времени и является более простой, чем второй способ.
Разрез длиною в 4 -5 см обыкновенно проводится по белой линии и начинается непосредственно у мечевидного отростка; однако разрез с таким же успехом можно делать у наружного края m. rectus abd., причем он начинается у реберной дуги. Обычно бывает совершенно нетрудно прощупать пальцем в глубине правой стороны брюшной полости двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Однако иногда, вероятно вследствие вызванной морфием сильной перистальтики, двенадцатиперстная кишка покидает свое обычное положение, и тогда бывает довольно трудно найти ее вслепую. Разумнее всего в таком случае не ощупывать долго брюшную полость, a расширить брюшной разрез настолько, чтобы можно было искать глазами, тем более, что двенадцатиперстная кишка теперь находится совсем впереди, часто в непосредственном соседстве с брюшной раной. Больший выводной проток поджелудочной железы ищут не на той стороне двенадцатиперстной кишки, где доступен желчный проток, а на противоположной стороне, для чего откидывают вытянутую из брюшной полости двенадцатиперстную кишку направо. Выводной проток находят на 1/2 2 см выше того места, где вертикальная часть поджелудочной железы отступает от кишечника. Часто выводной проток скрыт за сосудами, которые нужно перевязать. Так как зачастую найти выводной проток довольно трудно, то Манковский рекомендует вскрыть кишечник с противоположной стороны посредством маленького продольного разреза и отыскать устье выводного протока на слизистой оболочке. После того как проток найден, в его ближайшей окружности отпрепаровывают поджелудочную железу тупым путем от двенадцатиперстной кишки, вводят через образовавшиеся таким образом промежутки между кишечником и железой два полых зонда, перекрещивают их и вырезают ножницами из кишечной стенки продолговато-ромбовидный кусок, в середине которого находится устье протока (рис. 6). Кишечная рана зашивается, а вырезанный ромб пересаживается в брюшную рану. Предварительно, однака, сантиметра на 1'/2--2 выше и ниже выводного протока проводятся две толстых нити под двенадцатиперстной кишкой. При зашивании раны эти нити проводятся через брюшную стенку и служат для того, чтобы фиксировать двенадцатиперстную кишку на брюшной стенке для предупреждения отрыва выводного протока; их удаляют уже на следующий день после операции. Пересаженное таким образом наружу нормальное устье протока поджелудочной железы не зарастает и превосходно функционирует годами.
Однако при этом способе приходилось и приходится еще в теперь бороться со значительными трудностями. Сюда относится: 1. Переваривающее действие сока на кожу, которое, с одной стороны, приводит к острым заболеваниям и кровотечениям, а с другой стороны - к хроническому утолщению кожи и папилломатозным разрастаниям. С тем и другим борются, возможно долго оставляя собаку подвязанной воронкой в станке и заставляя ее вне опыта лежать на подстилке из материала, всасывающего воду (опилки, песок и т. п.), а в дальнейшем область живота часто обмывают и тщательно обсушивают. 2. Дальнейшим недостатком является постоянная потеря сока, рано или поздно влияющая на здоровье животного и даже могущая вызвать егорть. Мивотные иногда заболевают уже через несколько недель после операции, иногда, однако, позже - через несколько месяцев. Заболевание проявляется в отсутствии аппетита и различных нервных явлениях. В более редких случаях наступает острая общая слабость; гораздо чаще наблюдаются явления раздражения двигательной сферы: контрактуры, фибриллярные подергивания, тонические и клонические судороги, при которых может наступить смерть. Хорошим профилактическим средством является режим, ограниченный небольшим количеством молока и хлеба. При первых признаках заболевания или даже при очень повышенном отделении сока, обычно ведущем к заболеванию, очень хорошо действуют 2 -5.0 соды, ежедневно прибавляемой к пище. Еще не выяснено, в чем заключается причина заболевания; имеются указания на органическое заболевание центральной нервной системы. Также не ясно, на чем основывается хорошее действие приведенных мероприятий. Правда, не подлежит сомнению, что на работу желез можно сильно влиять количественно и качественно с помощью известного режима питания и что сода определенным образом тормозит отделение панкреатического сока; но еще требуется точное экспериментальное исследование для того, чтобы вполне понять действие этих средств. Все же можно рассчитывать на то, что, частью благодаря благоприятному индивидуальному предрасположению, частью благодаря применению описанных мероприятий, мы получим собак, которые в продолжение многих месяцев и даже лет будут жить в лаборатории и смогут служить для самых различных исследований на панкреатической железе.