Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 2

Павлов Иван Петрович

Д-р Левашев вводил в d. choledochus T-образную трубочку, состоящую из двух складных колен, и после закрытия непарного колена вне опытов он мог заставить желчь оттекать в кишечник; во время опыта вся желчь, напротив, вытекала наружу, так как теперь в непарную вертикальную часть канюли вводится вторая трубочка, достающая до горизонтальной части и здесь имеющая окошечко, направленное к печени. Большие преимущества такого устройства ясны без дальнейших объяснений. К сожалению, при описании и этого способа, как и у Фодера, не приводится конкретных примеров и опытов, на основании которых можно было бы составить себе объективное суждение о ценности этого способа. Сам автор, очевидно, не применял его, а другие последователи также оставили его без внимания.

В. Концевая фистула d. choledochus

Описанная до сих пор методика относится к исследованию выработки желчи. Исследование перехода желчи в пищеварительный канал, особенно важное для выяснения значения желчи для пищеварения, требует другой специальной методики. Она была приведена в исполнение в физиологической лаборатории Института экспериментальной медицины в С.-Петербурге и состоит в том,

что естественное кишечное устье d. choledochus пересаживается наружу. Это нелегкая операция, и окончательная, удобная ее форма была получена лишь после многочисленных вариантов. Брюшную полость вскрывают по белой линии, сразу под мечевидным отростком, схватывают двенадцатиперстную кишку и вытягивают ее возможно дальше наружу. На кишке отыскивают беловатую полоску, соответствующую d. choledochus, проходящему в кишечной стенке и оканчивающемуся более широким овальным, также беловатым местом. Это место снаружи соответствует сосочку, в котором открываются желчный проток и меньший проток поджелудочной железы. Поджелудочная железа здесь осторожно отпрепаровывается, причем она не должна быть повреждена, а проходящие поперек сосуды должны быть перевязаны. Малый проток поджелудочной железы после этого ясно выступает; его перевязывают между двумя лигатурами. По обе стороны беловатого овала, соответствующего сосочку, делают по одному короткому продольному разрезу через все слои кишечной стенки; оба разреза находятся на расстоянии от 7 до 8 мм друг от друга и соединяются на 5-7 мм ниже сосечка поперечным разрезом. Таким образом вырезается из двенадцатиперстной нии. Устье d. choledochus находится теперь кишки маленький лоскут в виде языка, в середине поверхности слизистой оболочки которого находится нормальное отверстие d. choledochus. Этот лоскут откидывается кверху, так что его серозная оболочка приходится на серозной оболочке кишечника и закрепляется 4-5 швами в этом положена наружной поверхности кишечника; остается только зашить кишечную рану. Для этого сначала очень тщательно удаляют слизистую у основания откинутого лоскута, а затем, как видно на рисунке (рис. 8 и 9), сшивают края дефекта кипки (серозная оболочка) освеженным местом лоскута; лишь после того, как это сделано, остальная часть кишечной раны зашивается обычным путем. Наконец кишка вшивается в брюшную рану, причем скрепляющие швы окружают в виде овала сосочек с устьем d. choledochus. Остальная часть брюшной раны закрывается этажным швом. Через 710 дней рана заживает. В дальнейшем нужно все время следить за тем, чтобы стягивающий рубец не производил чрезмерного давления на отрезок кишки с отверстием d. choledochus; позже бывает необходимо повторно вырезать часть рубца. Если кишечная рана не заживает хорошо и остается маленькая кишечная фистула, то нетрудно закрыть ее вторично, причем перед наложением шва следует тщательно удалить слизистую из отверстия фистулы. Мелчь собирают в воронку, привязанную к туловищу с помощью резиновых трубок.

6. Кишечник

Кишечная фистула в настоящее время накладывается в виде чрезвычайно многочисленных модификаций, соответственно цели исследования. Можно различать кишечные фистулы двух главных типов: 1) боковую кишечную фистулу, аналогичную обыкновенной желудочной фистуле и состоящую в приживлении канюли в кишечнике, непрерывность которого сохранена, и 2) концевую фистулу изолированного отрезка кишечной трубки (Тири). Фистулы первого рода дают легкий доступ в кишечный канал; можно через них брать кишечное содержимое или, напротив, вводить в кишечник различные вещества. Такие фистулы можно использовать при весьма различных опытах. Для специальной цели получения чистого секрета кишечной стенки, т. е. собирания чистого кишечного сока, нужно наложить ряд таких фистул вдоль пищеварительного канала. Если открыть самую верхнюю фистулу, то через нее вытекают верхние пищеварительные соки - желудочный сок, сок поджелудочной железы и желчь, а из нижних кишечных фистул добывают чистый секрет кишечной стенки (д-р Глинский). Хотя наложение такой кишечной фистулы производится по образцу операции желудочной фистулы и является простым (введение канюли с наружным и внутренним диском; укрепление ее с помощью кисетного шва), но все-таки здесь прочное приживление канюли наталкивается на значительные трудности. Вследствие особенностей секрета кишечника, а, может быть, также вследствие особого строения кишечной стенки отверстие фистулы заживает лишь очень медленно, так что долгое время содержимое кишечника может вытекать рядом с канюлей. Это обстоятельство в свою очередь ведет к исхуданию животного, а это еще более задерживает окончательное образование рубцевого кольца, хорошо охватывающего фистулу. Если нужно наложить несколько фистул на кишечный канал, то нелегко сохранить жизнь животного. Поэтому здесь следует приветствовать в качестве большого достижения применение способа Дастра, рекомендуемого им для наложения постоянных фистул желчныря. Операция в основе производится таким же образом. После брюшного разреза достаточной длины (чем шире отверстие, тем легче оперировать) схватывают нужную часть кишки и вводят в нее обычным образом канюлю; наружный диск канюли снимается и заменяется коническим наконечником (рис. 10). Сбоку от брюшного разреза прокалывают брюшную стенку достаточно широким троакаром и вводят фистульную канюлю изнутри кнаружи через оболочку троакара. Кишка прикрепляется к брюшной стенке четырьмя швами, наложенными в окружности канюли перед ее проведением и теперь протягиваемыми через брюшную стенку с помощью реверденовской иглы. Очень рекомендуется покрывать место прикрепления кишки к брюшной стенке куском сальника. Операция заканчивается зашиванием брюшного разреза. Нити, поддерживающие кишечник, удаляют уже через 1-2 дня. Содержимое кишечника не вытекает, обе раны заживают через короткое время, так что уже через неделю после операции можно пользоваться животным для опыта.

Второй тип кишечной фистулы - операция Тири - уже давно известен и так часто применялся, что нет необходимости в точном его описании. Прежде всего назовем здесь также уже давно применявшуюся фистулу по Тири-Велла, при которой в брюшную стенку вшивается не один конец изолированного

кишечного цилиндра, как при операции пори, а оба его конца. Для предупреждения выпадения хорошо все только сузить концы кишки, но и скрепить их другом несколькими швами, проводимыми сквозь оба колена кишечной петли.

Дальнейшее видоизменение концевой кишечной (дуоденальной) фистулы, произведенное в моей лаборатории, состоит в том, что верхнее отграничение изолированного отрезка кишки достигается лишь с помощью перегородки из слизистой, так что непрерывность серозного и мышечного слоя не нарушается. Нижний конец изолированного кишечного цилиндра, конечно, образуется путем перерезки всех слоев кишки; он, как обычно, суживается и вшивается в брюшную рану. Для восстановления непрерывности кишечного тракта нижний отдел двенадцатиперстной кишки зашивается наглухо и с помощью бокового анастомоза соединяется над перегородкой из слизистой с двенадцатиперстной кишкой. Операция возникла из предположения, что, может быть, имеются нервни, непосредственно спускающиеся с желудка на двенадцатиперстную кишку. В предпринятых до сих пор опытах не выявилось, однако, различия между отрезком двенадцатиперстной кишки, изолированным по этому способу и по Тири.

Наконец в моей лаборатории применялась еще следующая модификация кишечной фистулы. Длинная изолированная кишечная петля сшивалась своими концами, так что образовалось кишечное кольцо по Герману; в одном месте в кольцо вводилась канюля, которая выводилась наружу при помощи троакара.

7. Комбинации разных операций

Этим исчерпываются главнейшие физиолого-хирургические способы, в настоящее время применяемые на пищеварительном канале, для добывания чистых пищеварительных соков и для длительных хороших наблюдений над здоровыми подопытными животными. Но если дело заключается в том, чтобы основательно и всесторонне изучать деятельность пищеварительных желез, то операционная работа не может ограничиться применением по отдельности всех описанных способов, а приходится разрешить дальнейшую нелегкую задачу комбинации различных операций. Необходимость таких комбинаций проистекает из того, что исследование работы пищеварительных желез не ограничивается исследованием соков и их колебаний при пищеварении, но должно выяснить условия работы желез, а также характер ее возбудителей и место их приложения. Поэтому прежде всего необходимо иметь свободный доступ к каждому отделу пишеварительного канала, для того чтобы заставить данный возбудитель действовать там, где этого требует опыт, или чтобы при нормальном пищеварении видеть, какие вещества в данное время приходят в соприкосновение с отдельными поверхностями слизистой, воспринимающими раздражение. Во-вторых, нужно разъединить отдельные части пищеварительного канала для того, чтобы разложить всю систему нормальных возбудителей на ее элементы и точно локализировать места их действия. В-третьих, чрезвычайно важно на одном и том же животном иметь фистулы различных желез и наблюдать их работу одновременно, так как условия работы пищеварительных желез обычно так связаны между собою, что продукты работы одних желез являются возбудителями других.

При комбинации операций, особенно более сложных, очень важно придерживаться правильной систематической последовательности, точно знать, какие операции можно производить одновременно и какие должны предшествовать другим. Порядок в системе определяется, с одной стороны, физиологическими и патологическими последствиями операций, а с другой стороны, их относительной хирургической опасностью или безопасностью. Первый пункт может быть выяснен лишь в связи с каждой отдельной комбинацией, второй же можно формулировать таким образом, что всегда, когда лишь это допустимо, нужно начинать с более опасной в хирургическом отношении операции. Так как если позднейшая серьезная операция приводит к смерти животного, то мы бесполезно потеряем время и труд на предшествующие более легкие операции.

Самая обычная и наиболее частая комбинация состоит в добавлении фистулы желудка к любой иной: к слюнной фистуле, к образованию изолированного желудка, к фистуле поджелудочной железы и т. д. Такая комбинация, действительно, требуется почти всегда. Лишь с помощью фистулы желудка можно в любое время просто и ближе определить состояние пищеварительного канала - находится ли он в состоянии покоя или в состоянии более или менее интенсивной деятельности. Без этой фистулы желудка наблюдатель принужден верить служителю, который должен докладывать, ела ли собака или нет; далее он зависит от всевозможных случайностей, которых нельзя предвидеть заранее, так как собака, находясь без наблюдения, могла схватить чтонибудь, или посетитель института кинул ей кусок, или, наконец, пищеварение по какой-либо причине самопроизвольно задержалось. Все это очень существенно, так как при всяком исследовании работы пищеварительных желез безусловно необходимо принимать во внимание исходное состояние пищеварительного канала. С другой стороны, и во время опыта часто бывает необходимо быстро ориентироваться в том, что происходит в желудке, много или мало пищи прошло дальше, и что осталось в желудке. Наконец желудочная фистула может быть нужна и для того, чтобы (таким образом, чтобы этого не замечала собака, например, не заставляя ее пробуждаться) вводить различные вещиства в желудок или опорожнять желудок, если этого требует опыт.

Так как наложение желудочной фистулы является легкой и абсолютно безопасной операцией, то его можно производить одновременно с любой другой операцией или позже без риска добавлять к любой серии операций. При этом надо соблюдать только одно правило, чтобы желудочная фистула не накладывалась одновременно с такими операциями, которые имеют последствием сильное исхудание животного в первое время после операции; не надо также делать операцию наложения желудочной фистулы прежде, чем животное достигнет снова своего нормального веса или приблизится к нему, так как иначе канюля плохо обрастает, фистула начинает пропускать и животное худеет еще больше.

Если белая линия занята другими фистулами, то выгодно наложить желудочную фистулу в левом гипохондрии; тогда разрез начинается у реберной дуги и проходит по наружному краю m. rectus abd. Далее обыкновенная желудочная фистула комбинируется с различными операциями, среди них в первую голову, как уже раньше было упомянуто, с эзофаготомией. Эта комбинация представляет очень удобный способ для добывания больших количеств чистого желудочного сока, но в то же время она дает возможность установить постоянное и очень сильное влияние на желудочные железы, не зависимое от прямого контакта пищи со стенкой желудка. Далее соединение этих двух операций может служить для установления общего количества жидкостей, выделяемых в ротовой полости при различных видах пищи, для исследования того, действуют ли и каким образом действуют различные вещества из ротовой полости на желудочные железы.