Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 2

Павлов Иван Петрович

При операции, наверное, неизбежно значительное число неудач, и эти трудности операции составляют существенный недостаток способа Фремона для получения желудочного сока, по сравнению с вышеописанным. Незначительное преимущество перед комбинированной фистулой желудка и пищевода можно усматривать в том, что и без того редкая случайность попадания содержимого кишечника в желудочный сок здесь абсолютно исключена. В отношении ухода за животными способ Фремона значительно уступает комбинации фистулы желудка и пищевода, так как тут нужно только ежедневно вкладывать в желудок пищу, тогда как там животное должно быть под постоянным контролем, получать еду лишь маленькими порциями во избежание переполнения кишечника и рвоты.

Что касается исследования нормальной работы желудочных желез, то описываемый способ так же недостаточен, как и комбинация фистулы желудка и пищевода. В обоих случаях важнейшее условие нормальной работы пищеварительных желез влияние на них внутренней поверхности желудка - не осуществлено; в первом случае мы наблюдаем только влияние акта еды на секрецию, во втором - присоединяется еще влияние со стороны кишечника. Но то, что как раз вызываемый внутреннней поверхностью желудка

и отсутствующий здесь рефлекс играет существенную роль в возбуждении желудочных желез, доказывается в настоящее время с помощью особых опытов. Нельзя отрицать, что оба описанных способа имеют важное значение для исследования нормальных условий работы желудка; однако они имеют значение лишь специальных аналитических методов, которые служат для выхватывания отдельных условий из совокупности реальной системы.

Г. Образование изолированного желудочка по Павлову

Итак, стало необходимым новое видоизменение методики; оно было достигнуто с помощью усовершенствования способа частичной резекции желудка (Павлов). Это - та же самая, упомянутая выше операция Гейденгайна на дне желудка, осложненная, однако, дальнейшим требованием сохранения ветвей блуждающего нерва при отделении и отграничении изолируемой части желудка. Это достигается: 1) таким образом, что разрез, отделяющий изолируемый участок от желудка, проходит не поперек, как у Гейденгайна, а параллельно продольной оси желудка, и 2) таким образом, что перегородка, отделяющая у основания лоскута образуемый свод от остального желудка, состоит только из слизистой оболочки; серозный и мышечный слои желудка а с ними и ветви вагуса, переходят без перерыва с большого желудка на маленький, как это - явствует из прилагаемого рисунка (рис. 4).

В техническом отношении при операции следует иметь в виду следующие пункты. Брюшной разрез производится по белой линии и простирается от мечевидного отростка на 7-9 см книзу. До вскрытия полости желудка рекомендуется перетянуть привратник и кардию двумя, конечно стерилизованными, резиновыми трубками. Разрез стенки желудка сначала делается лишь через серозный и мышечный слои. Особенно нужно следить за тем, чтобы разрезы по обе стороны желудка проходили приблизительно параллельно к линии прикрепления брыжейки, так как только при этом условии удается из обрезанного вокруг лоскута получить хорошо сформированный свод. Теперь наружная поверхность слизистой по всей линии разреза свободна, и на. ней ясно видны проходящие в подслизистой в поперечном направлении сосуды. Эти сосуды обкалываются иглой и перевязываются двумя лигатурами, соответственно обоим разошедшимся краям раны. Лишь теперь разрезают слизистую, притом без всякого кровотечения. Сначала полость желудка вскрывают лишь на маленьком пространстве, а затем производят дезинфекцию внутренности желудка, лучше всего наливая в него 0.5 % раствор соляной кислоты. Кажущаяся очень трудной часть операции разрезание слизистой у основания лоскута и отпрепаровка ее по обе стороны - в действительности производится очень легко. Сначала, быстро и легко работая ножом, проводят поверхностный разрез вдоль всего основания лоскута, причем помощник натягивает двумя пинцетами слизистую и расправляет оперирующему путь для разреза. На 2-3 минуты на линию разреза накладывается продолговатый марлевый тампон для остановки кровотечения. Затем еще раз проводят ножом по линии разреза, причем помощник снова поднимает пинцетами края разреза, чтобы натянуть подслизистую; последнюю тогда легко рассечь вплоть до мышечного слоя. Таким образом мы быстро получаем достаточно широкий и свободно отпрепарованный лоскут слизистой с каждой стороны разреза. Опять вкладывается марлевый тампон для остановки кровотечения, а затем, постепенно снимая тампон, охватывают по отдельности и перевязывают более крупные кровоточащие сосуды. Каждому лоскута слизистой (принадлежащему к большому желудку и к будущему маленькому желудку) теперь с помощью швов придают форму куполообразного свода, своей вогнутостью направленного к соответствующей части желудка. Швы накладываются так, чтобы они нигде не прободали слизистую, а захватывали бы у раны желудка серозный и мышечный слои, а у лоскута слизистой - подслизистую. Отмечают концы и середину лоскутов слизистой с помощью временно наложенных пеанов; соединяют каждую сторону лоскутов слизистой с соответствующим краем раны желудка 4-5 швами, причем линию шва начинают у конечной точки лоскута и идут к середине. Затем рана желудка на всем своем протяжении на большом и малом желудке закрывается с помощью швов. При этом оба куполообразные углубления, состоящие из слизистой, образуют плотную перегородку между обеими частями желудка. Отверстие маленького желудка нужно значительно сузить, приблизительно до диаметра карандаша, для предупреждения выпадения, которое в ином случае обязательно произойдет. Операция при некоторой сноровке заканчивается в течение 11/2-2 часов и хорошо переносится собакой.

В первое время после операции часто наблюдаются патологические симптомы, которые могут вызвать, конечно необоснованное, беспокойство: ускорение пульса, отказ от пищи, рвотные движения, иногда явления пареза. Вероятно, эти явления обусловлены рефлекторно натяжением нервов, проходящих в мосте, который соединяет большой желудок с малым. Они особенно ясно проявляются после первых более обильных кормлений и отличаются от сходных явлении, наблюдающихся, за исключением пареза, при перитоните, своим очень изменчивым характером. Они иногда могут становиться очень сильными. Это неприятное осложнение лучше всего предупредить, прикрепив маленький желудок несколькими швами к большому, а также прикрепляя последний к брюшной стенке.

При дальнейшем уходе за собаками много приходится бороться с разъеданием раны желудочным соком, изливающимся в свободное от опытов время наружу. Поэтому хорошо по возможности долго оставлять

собаку стоять в станке и вне времени наблюдения и вводить в маленький желудок трубку для оттока. К станку приделывают соответствующим образом разные подпорки для головы и ног, которыми собака пользуется для принятия удобного положения, когда она усталет стоять на ногах. В отношении разъедания раны способ крайне нуждается в усовершенствовании. Может быть, его можно достигнуть, вставив в маленький желудок соответствующую фистульную трубку. Если таковой не имеется, то удобнее всего собирать сок из фистулы, вводя в желудочек резиновую трубки с многочисленными дырочками у одного конца. В другой конец резиновой трубки вставляется точно подходящая к нему трубка, а на уровне брюшной стенки к резиновой трубочке приделывается круг из крепкой резины, немного вдающийся в отверстие фистулы и хорошо закупоривающий ее. Все вместе удерживается в своем положении с помощью маленького градуированного цилиндра, который привязывается под трубочкой с помощью резиновой трубки, обведенной вокруг туловища животного (рис. 5). Без трубочки не следует собирать сок, иначе он быстро начинает переваривать окружность отверстия фистулы. Особенно благоприятным обстоятельством для техники собирания сока является то, что резиновая трубочка сама по себе не действует как раздражитель и не вызывает ни малейшего отделения желудочного сока. Несмотря на все меры предосторожности, у некоторых собак может произойти выпадение желудочка, которое становится все значительнее и в конце концов при случайном повышении внутрибрюшного давления может привести к полному пролапсу. В этом случае необходимо сузить отверстие желудочка посредством резекции клиновидного куска или, в упорных случаях, вскрыв брюшную полость, пришить желудочек к большому желудку или к брюшной стенки; наконец можно также переместить отверстие фистулы желудочка в новое место брюшной стенки.

Прежде чем пользоваться для наблюдения собаками с желудочком, надо убедиться в том, что желудочек пригоден, т. е. что он в своей работе действительно точно копирует большой желудок. Простой гарантией того, что операция удалась, что сохранилось достаточное количество волокон блуждающего нерва, является установление типичного течения секреции при различной пище: хлебе, мясе и молоке. У некоторых, очень жадных собак, однако, при всякой пище выделяется столько аппетитного сока, что это извращает нормальные типы секреции; у таких собак нужно сравнивать работу большого желудка и желудочка непосредственно. Уже по одной этой причине собаки с желудочком должны всегда иметь фистулу большого желудка. Безупречное состояние желудочка является доказанным лишь в том случае, если в числе различных условий взаимоотношение между работоспособностью большого желудка и желудочка, т. е. взаимоотношение выработанных ими количеств сока, остается постоянным. Эти условия вкратце следующие.

Прежде всего - психическое раздражение собаки. Здесь опыт очень прост. При пустом желудке, как только обе части желудка придут в состояние покоя, т. е выделяют больше кислого сока, собаку дразнят кормом и определяют количество вытекающего из каждой фистулы сока. Хорошо собирать сок в течение долгого времени, так как в течение более короткого периода проявляются неравномерности в опорожнении обеих частей желудка, как и при примешивании слюны к содержимому большого желудка. Во-вторых, возбуждение желудочных желез со стороны желудка мясом или растворами либиховского мясного экстракта. Возбудитель вводят в большой желудок, ждут, когда секреция желудочка приблизится кму максимуму, затем опорожняют большой желудок, промывают его, если нужно, водою и собирают сок из обеих фистул. В-третьих, проверка тормозящего действия жира. Собаке дают мясо с добавлением большого количества масла (25% и более), или жирное мясо (свинина, гусиное мясо), или, наконец, яичный желток; через 1-2 часа, пока еще имеется ясное торможение секреции, открывают желудок, опорожняют и очищают его и затем сравнивают полученные из обеих фистул количества сока. Если во всех этих случаях полученные из обеих частей желудка количества сока остаются постоянном соотношении, то желудочек является идеальной копией большого желудка.

Хирургическая методика дает нам возможность производить многие исследования и наблюдения на совершенно здоровых животных. Но поэтому и при постановке опытов нужно постоянно и серьезно считаться с влиянием психических явлений y собаки. Полное исключение психического влияния является существенным условием каждого серьезного исследования на собаках с желудочными фистулами, так как именно в работе желудочных желез чрезвычайно сильно проявляется психический мо момент. Поэтому нужно вместе с подопытным животным удалиться в хорошо изолированную комнату и тщательно избегать всего, что могло бы вызвать у собаки мысли о пище. Каждый опыт должен отвечать основному требованию - его можно начинать только после того, как секреция долгое время равнялась нулю. Если не соблюдать этого правила, то мы получим неопределенные и даже совершенно искаженные результаты; сам наблюдатель отдает свою работу на произвол случайности. Самым решительным образом следует бороться с утверждением, будто не нужно или невозможно ждать остановки секреции. Если имеется секреция, то налицо и возбуждающая причина, которая когда-нибудь ведь должна перестать действовать. Если не выждать этого момента, то остается нерешенным вопрос: когда он наступает во время опыта? У всех собак, если только у них закончилось пищеварение и если нет никаких других возбуждающих условий, раньше или позже всегда наступает длительная остановка секреции.

Эту же осторожность, конечно, следует соблюдать и при работе на собаках со слюнной Фистулой. Здесь влияние психического возбуждения проявляется еще яснее, так как выделение слюны - это гораздо более подвижный процесс, чем отделение желудочного сока, а потому здесь большею частью гораздо сильнее бросается в глаза непосредственное взаимоотношение между раздражением и работой железы.

Д. Операции на пилорической части