Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 2
Шрифт:
Сходно обстоит дело со второй трудностью. В отношении больших желез, расположенных вне пищеварительной трубки и связанных с нею выводным протоком, эта трудность совершенно отпадает, так как здесь выделяющая поверхность полностью отделена от поверхности, принимающей раздражение. В желудке обе поверхности совпадают, и все же изолированная для исследования часть желудка может служить для наших целей, потому что секреторный рефлекс имеет в желудке диффузный характер, т. е. раздражение определенного места внутренней поверхности желудка распространяет свое действие и на железы, находящиеся во всех остальных местах. В кишечнике дело обстоит большею частью не так: здесь господствует местное раздражение, местный рефлекс, а потому тут налицо вся трудность задачи наблюдения нормальной работы кишечных желез на изолированном участке кишки.
Что касается последней трудности, то секреторные нервы там, где они известны и проходят в определенных частях желез или в определенных слоях пищеварительной трубки, легко могут быть сохранены, если при отделении избегать повреждения этих частей или слоев. В отношении многих желез, однако, отсутствуют необходимые для этого знания физиологии или же по анатомическим причинам невозможно произвести рассечение желез, не перерезав одновременно нервы.
II. Специальная методика
1.
Теперь мы перейдем к применению хирургической методики на отдельных пищеварительных железах. Хотя и очень просто добыть чистую слюну из канюли, ввязанной в надрезанный выводной проток слюнной железы, как это постоянно и делалось исстари, однако было достаточно причин для того, чтобы стремиться к видоизменению и улучшению этого способа. Даже при совсем маленькой и поверхностной операции не исключена возможность вредного действия на работу железы отравления, связанного с наркозом, и раздражения, причиняемого операцией. Кроме того, оперированные таким образом собаки не годятся для длительного наблюдения, так как ввязанная в выводной проток канюля либо скоро вырывается животным, либо вываливается самостоятельно. Очень пригодным кажется нам следующий способ, впервые примененный д-ром Глинским и построенный по принципу известной уже в то время операции наложения фистулы поджелудочной железы. У собаки нормальные устья слюнных протоков из ротовой полости перемещаются на поверхность кожи. С этой целью под хлороформным наркозом производится круговой разрез слизистой оболочки, в которую открывается соответствующий слюнной проток, отпрепаровывается кусок слизистой и маленький участок слюнного протока, острым ножом прокалывается кожа в соответствующем месте; обрезанный вокруг кусок слизистой с устьем слюнного протока вытягивается через рану в стенке ротовой полости наружу и прикрепляется швами. При препаровке слюнного протока рекомендуется ввести в него тонкий зонд во избежание поранения его. Ductus stenonianus, конечно, выводится отдельно на кожу щеки; ductus bartolinianus и ductus whartonianus выводятся вместе на наружную поверхность дна ротовой полости. Оба последних слюнных протока расположены frenulum linguae близко друг к другу, и потому их трудно вывести наружу по отдельности. Если требуется отдельное исследование слизистых слюнных желез, то позже, когда все зажило, можно перевязать тот или иной слюнной проток у уздечки языка и надрезать его по направлению к железе; таким образом двойная фистула превращается в простую. Собирание слюны происходит следующим образом. Имеются маленькие стеклянные воронки двоякой формы: для боковой и нижней фистулы. Каждый раз, когда нужно собирать слюну, эти воронки прикрепляются к коже там, где находится отверстие слюнного протока, помощью особой замазки, плавящейся при не слишком высокой температуре и все-таки домазка). К шейке воронки приделаны с помостаточно твердой при 20 30° С (в России с этой целью применяется менделеевская защью той же замазки крючочки из проволоки; эти крючочки можно также припаять к стеклу. На крючочке висит маленький градуированный цилиндр (емкостью 5-7 куб. см), шейка которого сужена для того, чтобы слюна при движениях животного не выплескивалась. Над крючочком к шейке воронки приделывается щиток из довольно крепкого и прозрачного материала; этот щиток должен защищать слюну, находящуюся в цилиндре, от загрязнения жидкимили порошкообразными веществами, которыми кормят собаку или которые против ее воли всыпаются ей в рот. Все приготовление собаки со слюнной фистулой к каждому отдельному опыту занимает не более 10 минут. Описанный способ так удобен по своей идее столь безупречен, что в настоящее время и не приходится искать другого.
Как уже упомянуто, ввиду того, что имеется несколько слюнных желез и слюну легко заменить жидкой пищей, отведение одной или двух слюнных желез из ротовой полости не вызовет такого значительного изменения в последнее, которое могло бы привести к достойным упоминания количественным или качественным отклонениям от нормы в работе исследуемой железы.
2. Желудочные железы
Методика добывания желудочного сока и наблюдения секреторной работы желудочных желез последние десятилетия с большой пользой для дела подверглась значительным видоизменениям. Почти до конца 70-х гг. XIX столетия, т. е. в течение около 35 лет после первого ее применения (Басов, Блондло), пользовались почти исключительно простой желудочной фистулой, с помощью которой, однако, не могли ни получать чистого желудочного сока, ни точно изучать секреторную работу желудка. А именно, из пустого желудка или не вытекало никакого сока, или же он был смешан со слюною; после приема пищи желудочный сок смешивался с кормом, и секреция не поддавалась точному контролю. В 1875 г. Клеменциевич в лаборатории Ролле пытался изолировать пилорическую часть желудка по принципу кишечной фистулы Тири; после него Гейденгайн с полным успехом изолировал сначала пилорическую часть (1878), а позднее дно желудка (1879), образуя из резецированного куска слепой мешок, из которого секрет вытекал наружу. Таким путем впервые был получен совершенно чистый желудочный сок; однако, с одной стороны, добытое количество сока было очень мало, а с другой стороны, не имелось никаких доказательств того, что работа изолированных таким образом отделов желудка представляет точную, хотя и уменьшенную, копию деятельности большого желудка. Но большая заслуга заключалась в том, что был найден путь, по которому нужно было идти для достижения цели.
A. Желудочная фистула
В 1889 г. к обычной желудочной фистуле была добавлена дальнейшая несложная операция (Павлов и Шумова-Симановская): перерезка шейной части пищевода и приживление его открытых концов к углам кожной раны. Благодаря этому прежняя желудочная фистула во многих отношениях получила очень важное значение. Поэтому полезно хотя бы вкратце коснуться операции желудочной фистулы, тем более, что простая желудочная фистула всегда останется ценным методическим средством. В общем мы можем присоединиться ко всем замечаниям, которые Гейденгайн делает по поводу этой операции в "Руководстве" Германа. Проще и скорее всего производить ее в один прием. Всегда нужно оперировать животное натощая. Если нет противопоказаний (как, например, комбинация
Б. Эзофаготомия
Операция эзофаготомии очень быстра и проста, однако для обеспечения успеха необходимо обратить внимание на следующие пункты. Кожный разрез проводится вдоль внутреннего края левого m. sternocleidomastoideus и проходит от нижней границы гортани на 7-9 см в направлении назад. При отыскивании пищевода не надо обнажать его далеко кверху и книзу; совершенно достаточно изолировать его соответственно середине кожного разреза, поскольку это требуется для удобной перерезки его и вкладывания его концов в углы кожной раны, где они пришиваются. После того как рана уже закрылась, можно ввести пальцы в концы пищевода и ослабить связь пищевода с окружающей тканью посредством вытяжения кверху и книзу, после чего концы принимают искусственно смещенное положение без натяжения. Концы пищевода надо сшить не только с кожей шейной раны, но и с мышцами. Особенную тщательность надо соблюдать при вшивании верхних концов: здесь ни в коем случае не должно быть допущено сужения. Между обоими концами пищевода должно оставаться достаточное пространство, иначе они с течением времени могут сблизиться снова настолько, что еда будет попадать из ротовой полости в желудок. В этом случае хорошо помочь себе путем операции, а не стараться бесплодно, посредством тампонады, помешать переводу еды в желудок. Можно также с самого начала оставить кожный мост между обеими фистулами пищевода; в этом случае операция производится через два отдельных друг от друга меньших разреза. При операции и уходе за раной особенно надо следить за чистотой и за тем, чтобы в рану не попадала слюна; иначе легко получается нагноение, переходящее на клетчатку шеи и очень затягивающее окончательное заживление. Вследствие этого сама по себе очень простая операция может превратиться в очень трудную задачу, если она производится в лаборатории, не имеющей хирургического оборудования. Но при хороших условиях операции эзофаготомия удается без осложнений, переносят все собаки.
К эзофаготомии можно приступить лишь после того, как трубка желудочной фистулы прочно и хорошо прижила, т. е. крепко охвачена окружающей тканью. В первое время после эзофаготомии животные сильно худеют, так как вследствие постоянного облизывания они теряют очень много слюны, и эту потерю не удается компенсировать даже усиленным введением воды; при этих обстоятельствах желудочная фистула, не будучи очень крепко охвачена, расшатывается и пропускает желудочное содержимогда уже имеются два момента, обусловливающие исхудание и истощение животного; оно поправляется с трудом и лишь через долгое время.
Если желудочная фистула имеет широкую канюлю (просвет около 2 см), то кормление эзофаготомированного животного, т. е. введение еды в желудок, занимает не более 10-15 минут. Корм разрезается на куски, смачивается перед вкладыванием в фистулу водою, или же, в случае кашеобразной консистенции, он вливается в желудок с помощью воронки и длинной резиновой трубки. Оперированные животные при хорошем уходе могут целыми годами жить в институте, оставаясь вполне здоровыми.
Оперированная таким образом собака служит для постоянного получения самым удобным способом больших количеств чистейшего желудочного сока. Для этого собаке после опорожнения и тщательного промывания желудка дают есть тот или иной корм; он, конечно, выпадает из верхней фистулы пищевода (так называемое мнимое кормление). Обыкновенно перед собакой ставят чашку с 200-400 г мяса, разрезанного на мелкие куски; собака, привязанная в станке, всегда пропускает одно и то же мясо много раз через ротовую полость и при этой процедуре совершенно не требует дальнейшего присмотра. Через пять минут после начала кормления появляются первые капли желудочного сока; он течет непрерывно, пока собака ест, и еще 2 часа по окончании мнимого кормления. Желудочный сок собирается в сосуд, поставленный под отверстием фистулы. Таким образом от большой собаки можно получить до одного литра желудочного сока каждый раз; обычно ограничиваются 500--700 куб. см. Такое взятие сока можно повторять систематически каждый третий день.
Почти единственное неприятное происшествие, которое может теперь наступить, состоит в следующем. Среди многих собак иногда встречается такая (приблизительно 1 собака на 15--20), у которой во время мнимого кормления почти постоянно выбрасывается в желудок содержимое кишечника. Это тотчас узнается по помутнению и желтой окраске желудочного сока, обычно прозрачного, как дистиллированная вода. Пока трудно сказать, чем вызывается эта случайность. Вероятно, здесь несоответствующее положение желудочной фистулы играет большую роль. Иногда и у вполне пригодных собак случается обратное забрасывание желчи. Однако здесь можно помочь себе основательным промыванием желудка, после чего получается опять совершенно чистый желудочный сок. Поэтому можно считать задачу добывания желудочного сока в больших количествах решенной. Но на этом способе исследования секреторной работы желудка мы не должны останавливаться, так как при мнимом кормлении пища приходит в соприкосновение только с самым верхним отделом пищеварительного канала и нормального пищеварения не происходит совершенно.
В. Изоляция желудка по Фремону
В 1895 г. Фремон изолировал весь желудок, подобно тому как изолируют кишечную петлю по Тири. Очень жаль, что автор этой операции, а также и другие не сообщили в литературе никаких деталей и случайностей ее, а также не привели более точных данных об уходе за оперированными животными. Желудок отделяется от остальных частей пищеварительного канала, наглухо зашивается с обоих концов, укладывается обратно в брюшную полость и сообщается с наружной средой через отверстие фистулы. Операция эта нелегка уже сама по себе, а кроме того, следует сохранить блуждающие нерреторные нервы желудка - при перерезке кардии.