Полный справочник для тех, у кого диабет
Шрифт:
7.2. Оценка начальной потребности в инсулине
– Суточную начальную дозу инсулина рассчитывают исходя из массы тела, обычно 0,5 ед./кг массы тела в сутки. При этом нежелательно, чтобы начальная расчетная доза превышала 40 ед./сут, что может произойти при избыточной массе тела.
– Можно стартовать и с некоторой стандартной схемы лечения, например, назначив в первый день по 4–6 ед. болюсного инсулина перед тремя основным приемами пищи и по 6–8 ед. НПХ-инсулина 2 раза в день перед завтраком и на ночь. При этом назначенная таким образом доза не должна превышать 1 ед./кг/сут. По результатам гликемии в первые сутки лечения можно скорректировать лечение на следующий день. Американская диабетическая ассоциация (АДА) предлагает достаточно детальную градацию расчета начальной дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности (табл. 53). Хотя следует заметить, что на сегодня не достигнут среди диабетологов консенсус относительно наилучшего метода начала инсулинотерапии и ее продолжения.
Табл. 53. Начальная дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности
7.3. Традиционная схема инсулинотерапии
Традиционная схема лечения инсулином предполагает двукратное или трехкратное его введение (рис. 53). Она имеет такое название потому, что предшествовала интенсифицированной инсулинотерапии, соответственно, «современной» схеме частых инъекций инсулина (3 и более раз в день), которая стала широкодоступной только после изобретения инсулиновых ручек.
Суточная эффективность традиционной схемы инсулинотерапии
• Утренняя доза болюсного (короткого или ультракороткого) инсулина должна компенсировать потребность в инсулине между завтраком и обедом, поэтому его эффективность отражает уровень гликемии в конце действия, то есть перед обедом.
• Утренняя доза базисного НПХ-инсулина действует до ужина (примерно 12 часов), и потому ее достаточность оценивают по уровню гликемии перед ужином.
• Вечерняя доза болюсного инсулина покрывает временной интервал от ужина до полуночи («перед сном»), поэтому ее эффективность отражает гликемия «перед сном».
• Вечерняя доза базисного НПХ-инсулина компенсирует инсулиновую недостаточность в ночное время, потому ее эффективность оценивают по уровню глюкозы крови натощак.
Рис. 24. Схематическое представление двух режимов традиционной инсулинотерапии:
(А) Болюсный (простой/ультракороткий) инсулин вводят вместе с базисным НПХ-инсулином два раза в день – перед завтраком и ужином; (Б) утреннюю дозу болюсного инсулина и базисного НПХ-инсулина вводят одновременно перед завтраком, затем болюсный инсулин вводят вечером перед ужином, а вечернюю дозу НПХ-инсулина – перед сном, т. е. три инъекции инсулина в деньНа рис. VI.1 видно, что введенный утром НПХ-инсулин длительного действия в обеденное время играет двоякую роль:
1) обеспечивает организм инсулином между приемами пищи, то есть работает как типичный базис;
2) покрывает потребность в инсулине, связанную с обеденным приемом пищи, то есть выполняет частично и роль болюса, так как в обеденное время короткий/ ультракороткий инсулин не вводится.
В связи с вышесказанным традиционная инсулинотерапия только отчасти является базис-болюсной (утром и вечером, но не в обед). Именно по этой причине утренняя доза НПХ-инсулина должна превышать вечернюю, и в целом суточная доза НПХ-инсулина оказывается обычно больше суточной дозы короткого инсулина на 20 %.
Таким образом, если суточная доза инсулина известна, то стартовое соотношение инсулинов при традиционной схеме может быть выбрано в следующей пропорции: утром перед завтраком:
• 40 % НПХ-инсулина;
• 15 % простого/ультракороткого инсулина; вечером:
• 30 % НПХ-инсулина;
• 15 % простого/ультракороткого инсулина. Отличительные характеристики традиционной схемы инсулинотерапии:
• Преимущество – простота и небольшое число инъекций.
• Недостаток – частые ночные гипогликемии (с 24.00 до 4.00), если вы пытаетесь максимально приблизить к норме утреннюю гликемию.
• Несмотря на ночную гипогликемию, гликемия натощак может оставаться повышенной из-за недостаточной длительности действия вечерней дозы НПХ-инсулина: ее не хватает для устранения феномена «утренней зари» (снижения чувствительности к инсулину с 4.00 до 8.00).
Повышенный уровень глюкозы крови натощак может быть связан не только с тем, что вечерней дозы НПХ-инсулина не хватает. Наоборот, вечернего НПХ-инсулина может быть слишком много и он вызывает гипогликемию в ночное время. Вы ее можете не заметить, так как все это происходит во сне. И без лечения гипогликемия проходит благодаря защитным силам организма – он начинает вырабатывать в повышенных количествах гормоны, которые мешают действию инсулина (гормоны стресса). Но, как обычно бывает с нашим организмом, он все делает с большим энтузиазмом. И гормонов стресса на гипогликемию он вырабатывает с большим избытком. В результате к утру, глюкоза крови значительно повышается. В ответ на это вы или ваш врач может еще в большей степени увеличить вечернюю дозу НПХ-инсулина, что усугубит ночную гипогликемию и в еще большей степени повысит утреннюю глюкозу крови. И так далее. Вот это явление и называется «синдром зацикливания». Выход из «зацикливания» – снижение вечерней дозы НПХ-инсулина. Синдром «зацикливания» и феномен «утренней зари» легко различить, если в ночное время, примерно около 3 часов ночи, исследовать глюкозу крови. В случае «зацикливания» она будет пониженной, а «зари» – нормальной или повышенной.
И в случае феномена «зари» и синдрома «зацикливания», целесообразно вводить вечернюю дозу НПХ-инсулина как можно позже, поближе к 12 ночи, чтобы сместить пик его действия с 2.00 к 4.00, т. е. ближе к утренним часам. Именно в этом случае режим инъекций инсулина в традиционной схеме становится трехкратным (рис) – одновременное введение болюса и продленного НПХ-инсулина утром перед завтраком и «разнесение» инъекции болюса и НПХ-инсулина вечером (болюс перед ужином и НПХ-инсулин перед сном).
Следует заметить, что при традиционной схеме утренняя доза НПХ-инсулина нередко не в состоянии устранить резкое повышение глюкозы крови после обеда. Если попытаться в этом случае увеличить дозу НПХ-инсулина, то произойдет нежелательное падение глюкозы крови перед обедом. В этом случае рекомендуется, при необходимости, периодически вводить болюс (короткий инсулин) и в дневное время, перед обедом или полдником. Очевидно, что это снова приведет к увеличению числа инъекций инсулина в традиционная схеме. Но она все равно остается традиционной (а не интенсивной), так как в ней главным образом НПХ-инсулин устраняет повышенный уровень глюкозы крови днем, а короткий инсулин (болюс) перед обедом только ему помогает в снижении дневной гипергликемии.
В целом, на фоне традиционной инсулинотерапии редко удается получить целевые значения гликемии. Для этого вы должны очень строго придерживаться режима питания (как по времени приема, так и по количеству принимаемых углеводов) и находиться на более-менее стабильном режиме физической активности. И, кроме того, регулярно, не менее трех раз в день, исследовать гликемию. Такой режим более всего подходит лицам, способным строго соблюдать указанные ограничения.
С другой стороны, возможно, вам не подходит, по той или иной причине, частое в течение дня исследование глюкозы крови, тщательный подсчет хлебных единиц и, в общем, вы не собираетесь сильно контролировать свой диабет, а ваша основная цель – убрать только беспокоящие вас симптомы (жажда, частое мочеиспускание и т. п.).
В этом случае вас может устроить специальная традиционная схема инсулинотерапии. Она сводится к тому, что инсулин назначается 2 раза в сутки – перед завтраком и ужином. Более того, из препаратов инсулина выбирается готовая смесь болюса и пролонгата (Хумулин М3, например). Доза подбирается такой, чтобы она не вызвала гипогликемии и очень высоких показателей глюкозы крови (8-12 ммоль/л) на фоне умеренно контролируемого режима питания. Очевидно, что подобный подход не позволяет обеспечить современное качество лечения сахарного диабета, но он хотя бы учитывает ваши интересы и не оставляет вас без квалифицированной помощи вообще.
Пример 1. Расчет стартовой схемы традиционной инсулинотерапии для мужчины весом 70 кг
• Необходимую суточную дозу вычисляем по формуле исходя из того, что в сутки ему необходимо инсулина 0,6 ед. на 1 кг его веса: 0,6 х 70 = 42 ед./сут/кг.
• Половина дозы инсулина должна обеспечивать базальный режим, а вторая покрывать потребность инсулина на еду. Следовательно:
базальный инсулин (НПХ) – 21 ед./сут; инсулина на еду – 21 ед./сут.
• Половина дозы базального инсулина вводится утром, а вторая вечером. Следовательно, в базальном режиме (в расчете потеряна 1 ед. инсулина, но это допустимое округление):
НПХ-инсулин утром 10 ед.;
НПХ-инсулин вечером 10 ед.
• В стартовом расчете можно на каждый из основных приемов пищи отвести одну и ту же дозу инсулина на еду, те есть 21 ед. разделить на три равные части:
7 ед. на еду перед завтраком;
7 ед. на еду перед обедом;
7 ед.
• Рассчитаем утреннюю дозу НПХ-инсулина, в которую входит доза базального режима (10 ед.) и доза НПХ-инсулина на еду в обед (7 ед.). Итого:
доза НПХ-инсулина утром 10+7 = 17 ед.
• В итоге получаем схему инсулинотерапии:
перед завтраком 17 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса (короткий или ультракороткий); перед ужином 10 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса; суммарная суточная доза инсулина 17+7+10+7 = 41 ед.
• Во врачебных расчетах обычно все дозы инсулина четные, что связано с особенностью его введения прежними инсулиновыми шприцами, в которых можно было вводить только четные дозы инсулина. Сегодня инсулиновые ручки позволяют вводить и нечетные дозы инсулина. Если указанную схему лечения привести к четному виду, то у врача она будет выглядеть, скорее всего, так:
перед завтраком 18 ед. НПХ-инсулина + 8 ед. болюса; перед ужином 10 ед. НПХ инсулина + 6 ед. болюса; суммарная доза 18+8+10+6 = 42 ед. Все сошлось до1 ед.
Еще раз обращаю ваше внимание, что указан расчет стартовой дозы традиционной схемы инсулинотерапии, который необходимо будет еще изменить с учетом реакции на него глюкозы крови. Как подобрать индивидуальную дозу инсулины, мы обсудим ниже.
В примере вечернюю дозу инсулина можно разнести:
6 ед. болюса ввести перед ужином, а 10 ед. НПХ-инсулина ввести перед сном, чтобы уменьшить вероятность развития синдрома «зацикливания» и феномена «утренней зари»7.4. Интенсифицированная инсулинотерапия
Режим частых инъекций инсулина (интенсифицированный, «базис-болюс» режим) стал особенно популярным после длительно проводившегося обширного обследования людей с диабетом по эффективности сахароснижающей терапии (DCCT), в котором был показан ряд его преимуществ перед традиционным режимом инсулинотерапии в плане сахароснижающего эффекта и профилактики осложнений диабета.
Интенсифицированная схема лечения инсулином имеет следующие отличительные особенности:
• Суточное соотношение короткого/ультракороткого и продленного инсулинов как обычно составляет 1:1, то есть 50 % болюса и 50 % базиса.
• Если базисный (продленный) инсулин вводится дважды в сутки (каждые 12 часов), то его дозы утром и вечером обычно равны исходя из предположения, что базальная секреция инсулина, которую имитирует пролонгированный инсулин, в ночные и дневные часы должна быть одинаковой.
• В качестве базального инсулина можно использовать пролонгированные препараты: НПХ-инсулин, Лантус или Левемир.
• Доза болюса, вводимого перед едой, рассчитывается исходя из уровня глюкозы перед приемом пищи и количества ХЕ в предстоящей еде.
• Стартовая доза болюса может быть взята стандартной, в соотношении: 20 % от суточной перед завтраком, 20 % – перед обедом и 10 % – перед ужином. Но она потом должна быть откорректирована как обычно, в зависимости от глюкозы крови и ХЕ в еде.
• Интенсивная инсулинотерапии не нужна, если вы не готовы исследовать глюкозу крови перед каждой инъекцией болюса и каждый раз рассчитывать дозу болюса в зависимости от уровня глюкозы крови и ХЕ в еде. Тогда лучше перейти на менее обременительный традиционный режим инсулинотерапии.
На рис. 25 представлена схема лечения, когда НПХ-инсулин используется в качестве базиса. В этом случае вычисленную стартовую суточную дозу НПХ-инсулина разбивают пополам и вводят с интервалом 12 часов, утром и вечером. Уровень глюкозы крови натощак служит критерием адекватности дозы НПХ-инсулина. Если уровень глюкозы крови натощак повышен, то вечерняя доза НПХ-инсулина повышается. Так как исходя из принципа лечения «базис-болюс» доза НПХ-инсулина должна быть одинаковой утром и вечером, то, следовательно, нужно тут же, соответственно, повысить утреннюю дозу НПХ-инсулина до равной вечерней НПХ-инсулина.
Рис. 25. Схема интенсифицированной инсулинотерапии, когда ультракороткий/простой инсулин назначается перед каждым из основных приемов пищи, а пролонгированный НПХ-инсулин – два раза в день
На рис. 26 представлена схема лечения, когда базисом служит препарат длительного действия Лантус/Левемир. Преимущество такой схемы лечения заключается в ее простоте – отсутствие пика действия у длительных инсулинов упрощает расчет дозы болюса и облегчает подбор дозы базиса по тощаковому уровню глюкозы крови.
Пример 2. Расчет стартовой схемы интенсифицированной инсулинотерапии для мужчины весом 70 кг, то есть из примера 1.
• Необходимую суточную дозу вычисляем по формуле исходя из того, что в сутки ему необходимо инсулина 0,6 ед. на 1 кг его веса: 0,6 х 70 = 42 ед/сут/кг.
• Половина дозы инсулина должна обеспечивать базальный режим, а вторая покрывать потребность инсулина на еду. Следовательно:
базальный инсулин (НПХ) – 21 ед./сут; инсулина на еду – 21 ед./сут.
• Половина дозы базального инсулина вводится утром, а вторая вечером. Следовательно, в базальном режиме (в расчете потеряна 1 ед. инсулина, но это допустимое округление):
НПХ-инсулин утром 10 ед.;
НПХ-инсулин вечером 10 ед.
• В стартовом расчете можно на каждый из основных приемов пищи отвести одну и ту же дозу инсулина на еду, те есть 21 ед. разделить на три равные части:
7 ед. на еду перед завтраком;
7 ед. на еду перед обедом;
7 ед. на еду перед ужином.
В этом пункте начинаются различия в расчетах «базис-болюс» по сравнению с традиционной инсулинотерапией, так как в режиме «базис-болюс» пролонгированный инсулин не предназначен для снижения глюкозы крови после еды!
В итоге получаем следующую схему инсулинотерапии «базис-болюс»:
• Перед завтраком 10 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса (короткий или ультракороткий).
• Перед обедом 7 ед. болюса.
• Перед ужином 7 ед. болюса.
• НПХ-инсулина 10 ед. вводится через 12 часов после утренней инъекции НПХ-инсулина.
• Если завтрак и ужин отстоят друг от друга на 12 часов, то болюс и НПХ-инсулины вводятся вечером в одно и то же время.
Если вышеуказанную схему перевести в четные дозы инсулина, то она может выглядеть так:
• перед завтраком 10 ед. НПХ-инсулина + 8 ед. болюса;
• перед обедом 6 ед. болюса;
• вечером 10 ед. НПХ-инсулина и 6 ед. болюса.
Доза базального инсулина считается оптимальной, если уровень глюкозы крови натощак находится в пределах 4–7 ммоль/л. При желании можно провести дополнительное тестирование адекватности дозы базального инсулина ненатощак, для чего рекомендуется:
– выбирать тот прием пищи, перед которым уровень гликемии находится в целевых пределах;
– отменить выбранный прием пищи и, соответственно, не назначать дозу короткого инсулина;
– с момента отмененного приема пищи и инсулина гликемия исследуется каждые 2–4 часа, вплоть до следующего приема пищи;
– если оказывается, что в выбранном интервале гликемия находится в целевых пределах, то базисная терапия подобрана хорошо не только в ночное время.
Доза болюса инсулина зависит от двух параметров
(подробнее см. ниже):
– необходимости коррекции глюкозы крови после приема пищи;
– коррекции уровня глюкозы крови до еды, если она находится за пределами целевых значений.Раздел 8. Расчет дозы короткого/ ультракороткого инсулина (болюса)
8.1. Время инъекции инсулина перед едой
Простой инсулин вводят за 30–45 минут до еды, чтобы более-менее совпали пики концентрации подкожно введенного препарата инсулина и глюкозы крови после еды.
В случае использования ускоренно действующих аналогов человеческого инсулина (Хумалог, Апидра, Новорапид), инъекцию делают непосредственно перед едой. Если трудно прогнозировать объем принимаемых с едой углеводов (в случае тошноты, например), быстро действующие инсулины можно ввести и сразу же после еды. Но лучше всего для этого подходят ультракороткие инсулины, так как действуют быстрее простых коротких инсулинов.