Полный справочник для тех, у кого диабет

Древаль Александр Васильевич

• Не вытекает ли инсулин в месте введения?

• Не появилась ли кровь или воздух в катетере, по которому инсулин поступает подкожно?

• Нет ли перегибов катетера?

• Не отсоединился ли катетер от дозатора?

• Сменили ли вы место введения инсулина через 2 дня?

Если ничего из вышеуказанного вы не обнаружили, то все равно смените место введения дозатора и замените при этом систему подачи инсулина подкожно.

Дозатор инсулина

• Верно ли установлена базальная скорость введения инсулина?

• Не разрядилась ли батарея?

• Правильно ли размещен картридж в дозаторе?

• Не пустой ли картридж?

• Был ли дозатор заполнен инсулином, когда устанавливался в него новый картридж?

• Работает ли дозатор

правильно?

Сигнальное устройство

• В современных дозаторах, в случае прекращения подачи инсулина через катетер (закупорка катетера, его перегиб и т. п.), включается сигнальное устройство.

• После включения сигнального устройства глюкоза крови повышается очень быстро.

5.6. Развитие средств введения инсулина

Сегодня разработаны довольно совершенные средства подкожного введения инсулина, но, вместе с тем, работа в этом направлении продолжается. При этом стараются преодолеть главный недостаток современной инсулинотерапии – необходимость тщательного расчета дозы инсулина перед каждым приемом пищи. И движение в совершенствовании инсулинотерапии идет как бы с двух встречных направлений. С одной стороны, разработаны устройства непрерывной подкожной подачи инсулина, так называемые дозаторы инсулина. Но вводимая доза дозатором все равно должна рассчитываться перед каждым приемом пищи в зависимости от уровня глюкозы крови, определяемым глюкометром.

Другое встречное направление – совершенствование метода исследования глюкозы крови. В настоящее время разработаны устройства непрерывного исследования глюкозы крови. Но полученные результаты такого непрерывного исследования используются фактически только для выявления скрытых гипогликемий или высоких гипергликемий, наблюдаемых, как правило, в ночное время.

«Встреча» этих новых разработок будет означать, что дозатор инсулина объединится с аппаратом непрерывного исследования, глюкозы крови таким образом, что миниатюрный компьютер, с учетом результатов непрерывного, постоянного исследования, глюкозы крови постоянно, как поджелудочная железа будет автоматически регулировать подачу инсулина дозатором и, тем самым, поддерживать уровень глюкозы крови на оптимальном уровне без какого-либо вмешательства человека с диабетом и даже врача.

Следует заметить, что эта «встреча» уже состоялась, но дозатор инсулина, анализатор глюкозы и компьютер пока не объединены в единый прибор. В клинических экспериментах люди с диабетом были вынуждены их носить в отдельных, достаточно громоздких, корпусах. Также не унифицированы надежные программы регуляции работы дозатора в зависимости от непрерывно поступающей информации в компьютер об уровне глюкозы крови. Но то, что было продемонстрировано недавно на научной конференции по высоким технологиям в диабете, впечатляет. С современных позиций инсулинотерапия этой «триадой» (дозатор, анализатор глюкозы и компьютер) обеспечивалась идеально: уровень глюкозы крови в течение суток был практически нормальным без какого-то ни было вмешательства человека. Следует полагать, что такого рода устройства будут доступны для лечения диабета в ближайшее десятилетие.

Раздел 6. Новые направления в лекарственной терапии сахарного диабета

Благодаря организации в последние годы так называемых многоцентровых международных клинических фармисследований, информация о которых размещается в Интернете, появилась возможность знакомиться с ними на этапе клинических испытаний и заблаговременно подготовиться к оперативному их внедрению в широкую клиническую практику. В частности, если препарат допущен к клиническим испытаниям, то очень вероятно, что он в ближайшие годы появится и в аптечной сети. В связи с этим имеет смысл ознакомиться с такого рода исследованиями и в области лечения сахарного диабета.

6.1. Амилиномиметики

Амилиномиметики хотя уже и поступили в продажу (препарат прамлинтид, например), но пока не в аптечную сеть России и поэтому описываются здесь как перспективные. Амилин – гормон, секретируемый бета-клеткой

одновременно с инсулином. Как и следовало ожидать, его уровень снижен при СД1 (ввиду разрушения бета-клеток). Но при СД2, который сопровождается повышенной секрецией инсулина на ранних стадиях, уровень амилина тоже повышен. Вместе с тем после приема пищи его секреция оказалась заторможенной при СД2. Амилин, взаимодействуя с ядрами головного мозга, регулирует через центральные механизмы чувство насыщения, снижает аппетит, скорость опорожнения желудка и, кроме того, подавляет секрецию глюкагона, и в этом отношении его действие подобно инкретинам. В конечном счете, можно рассматривать роль пары амилин – инсулин как взаимодополняющих, комплементарных регуляторов углеводного обмена после приема пищи. Действие амилина при этом сводится к регуляции поступления глюкозы из желудочно-кишечного тракта и печени в кровь, а инсулина – в стимуляции поглощения глюкозы из крови мышцами и жировой тканью.

Поскольку сам по себе амилин не может использоваться как лекарственный препарат ввиду плохого всасывания из подкожного места введения, то был разработан аналог амилина (амилиномиметик) – препарат прамлинтид (pramlintide ), лишенный неблагоприятных фармакологических свойств, но сохранивший все биологические эффекты амилина. Он показан, прежде всего тем, кто нуждается в инсулинотерапии (при очевидном дефиците амилина), а именно – всем больным СД1 и больным СД2, получающим инсулин. Его вводят подкожно три раза в день до приема пищи. При СД2 прамлинтид назначали тем, кто находился как на лечении только инсулином, так и в комбинации инсулина с метформином и/или сульфаниламидами в дозе 120 мкг/3 раза в день перед едой, и через 12 месяцев А1с снизился на —0,4 %, а вес на ~2 кг. При этом доза инсулина перед едой должна быть снижена на 50 % как при СД1, так и СД2, когда назначается лечение прамлинтидом.

6.2. Дапаглифлозин

Глюкозу крови можно снизить, если увеличить выведение ее с мочой. Это и делает препарат Дапаглифлозин (Dapagliflozin ), который в настоящее время проходит клинические испытания (см. детали на сайте http:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00528372). Заметим, что в этих фармиспытаниях участвует и Россия, в частности, наша клиника эндокринологии (МОНИКИ).

У здорового человека почки не пропускают глюкозу из крови. Но при сахарном диабете уровень глюкозы крови становится настолько высоким, что почка не в состоянии уже полностью блокировать ее выведение с мочой. Идея лечения препаратом Дипаглифлозин заключается в дополнительной стимуляции выведения из крови глюкозы с мочой. Препарат назначали один раз в сутки в дозах 2,5, 5, 10, 20 или 50 мг при СД2 с впервые выявленным диабетом в виде единственного лечения или как дополнительное лечение на фоне лечения различными другими сахароснижающими препаратами. Лечение дапаглифлозином приводило к снижению уровня глюкозы крови на 1–2 ммоль/л и уровня А1с на 0,7 %. Кроме того, также наблюдалось и заметное снижение веса, около 4,5 кг (в контроле – около 2 кг). Специфическим побочным действием препарата было повышение частоты инфекции мочевых путей.

6.3. Моноклональные антитела

Диабет 1-го типа возникает потому, что иммунные клетки (лимфоциты) начинают вырабатывать антитела не против микробов, а против собственных клеток организма, в частности против бета-клеток. Эти антитела называются ауто-антителами и они разрушают бета-клетки, приводя, в конечном счете, к инсулиновой недостаточности. Если такие неправильно работающие лимфоциты уничтожить, то антител к бета-клеткам не будет, они восстановятся, и диабет 1-го типа излечится. В этом и заключается суть предложенного метода лечения – в организм вводятся антитела (так называемые моноклональные антитела), которые должны уничтожать лимфоциты, вырабатывающие антитела против бета-клеток. Подробности можно найти на сайтеNCT00451321. В настоящее время открыт набор в международное клиническое исследование лиц с СД1 с впервые выявленным диабетом, в котором участвует и наша клиника.