Полный справочник для тех, у кого диабет
Шрифт:
Неспецифическое воспаление в месте введения инсулина
В местах инъекции инсулина могут возникать и воспалительные реакции, которые обычно проявляются уплотнениями в подкожно-жировой клетчатке, возникающими на следующий день после инъекции и медленно в течение дней или недель рассасывающимися. Это так называемое раздражение, которое может быть вызвано введение холодного препарата инсулина, вынутого из холодильника непосредственно перед инъекцией. Следует обратить внимание на то, что флаконы (инсулиновая ручка с картриджем), используемые для инсулинотерапии, следует хранить при комнатной температуре. Качество препарата инсулина при этом не пострадает, особенно если придерживаться общего правила, что флакон (картридж) используют не более месяца и выбрасывают по истечении этого срока, даже если инсулин в нем остался.
Другая причина местных воспалительных реакций связана с «кислотностью» препарата инсулина. Первые препараты инсулина были «кислыми» по составу, поскольку только в такой среде инсулин не кристаллизуется. Однако кислые растворы вызывают поражение тканей и, соответственно, воспалительные реакции в месте инъекции. Химики потратили немало усилий, чтобы приготовить «некислые», так называемые «нейтральные», препараты инсулина, в которых он остается полностью растворенным. И почти (!) все современные препараты инсулина нейтральны, за исключением препарата Лантус. Из-за этого на его введение чаще, чем на другие препараты, развиваются местные воспалительные реакции. Метод лечения – вводить инсулин в глубокие слои подкожно-жировой клетчатки, чтобы воспаление не проявлялось на коже, что доставляет наибольшее беспокойство. На эффекте лечения эти реакции не сказываются, и они не становятся поводом для смены препарата, т. е. реакции выражены достаточно умеренно.
Неприятные ощущения во время и в месте введения инсулина возникают тем чаще, чем реже меняют иглу для инъекций. Что не случайно, если учесть характер изменения иглы при повторном ее использовании (рис. 10). Следует заметить, что фирмой-производителем разработана специальная технология изготовления атравматичных инсулиновых игл. Однако после первой же инъекции игла теряет атравматичные свойства, а при частом использовании становится и вовсе непригодной (рис. 10).
Рис. 10. Деформация острия иглы после ее использования, в том числе и многократного
Инфицирование иглы встречалось
Совершенно новым, ранее не встречавшимся побочным эффектом инсулинотерапии, вызванным новыми технологиями производства препаратов инсулина, стала массовая инсулинофобия – боязнь лечения определенными препаратами инсулина, распространенная среди широких масс населения. Не так давно, главным образом в США, была развернута кампания против генно-инженерных инсулинов в рамках протеста против генно-инженерных продуктов в принципе.
5.3. Хранение инсулина
Препараты инсулина разливаются во флаконы, если они предназначены для введения шприцем. Но если инсулин предполагается использовать в инсулиновой ручке, тогда его разливают в так называемые картриджи, которые, в общем, тоже выглядят как флаконы меньшего размера, но предназначены исключительно для заправки инсулиновой ручки. Хотя в чрезвычайных ситуациях, когда нужно срочно ввести инсулин, который есть только в картридже, но к нему нет инсулиновой ручки (сломалась, например), ничто не мешает инсулин забрать шприцем из картриджа и ввести его этим же шприцем диабетику. Инсулин в картридже ничем не отличается по своим свойствам от инсулина из флакона.
Основное правило хранения инсулина заключается в том, что не начатый флакон (картридж) с инсулином должен храниться в холодильнике, а используемый – только при комнатной температуре. Холодные растворы инсулина вызывают раздражение тканей при введении, и их всасывание может отличаться от указанного в инструкции к препарату. Также следует обратить внимание на то, что срок годности препарата относится только к не начатому флакону (картриджу).
Итак, при использовании инсулина следует придерживаться следующих правил его хранения:
• Флакон или картридж с инсулином нельзя использовать более месяца. Если через месяц после вскрытия флакона/картриджа инсулин в нем все еще остается, флакон/картридж все равно нужно выбросить. При комнатной температуре инсулин разрушается, и поэтому его активность к концу месяца падает.
• Для того, чтобы не пропустить срок смены флакона/ картриджа, записывайте дату его вскрытия.
• Обращайте внимание на рекомендуемые в инструкции сроки хранения препаратов инсулина как вскрытых, так и не используемых и хранящихся в холодильнике. Не вскрытые препараты инсулина могут быть с ограниченным сроком годности. А рекомендации по хранению вскрытых инсулинов могут для разных препаратов отличаться.
• Не следует хранить препараты инсулина при температуре ниже 2 °C, так как это может привести к их замораживанию, что нарушает их фармакологические свойства.
• Не следует держать инсулин при очень высокой температуре окружающей среды и под прямыми лучами солнца. При температуре более 30 °C препараты инсулина портятся.
Признаки некачественного препарата инсулинаЕсли без каких-либо очевидных причин уровень глюкозы крови начинает повышаться, подумайте, прежде всего, о том, что у вас, возможно, некачественный препарат инсулина.
Никогда не используйте препарат инсулина, который выглядит необычно. Инсулины ультракороткого действия и простые инсулины (короткие), а также инсулин длительного действия Лантус/Левемир – прозрачные бесцветные растворы. Когда вы используете такие прозрачные препараты, то всегда обращайте внимание на наличие в них видимых примесей – плавающих частиц, хлопьев или окрашивание раствора. Их появление указывает на загрязнение препарата и, как правило, потерю эффективности.
Кроме вышеуказанных препаратов, все другие инсулины выпускаются в виде суспензии. Это означает, что в препарате находятся нерастворимые компоненты, которые плавают в растворе в виде очень мелких хлопьев. Но при этом такие частицы должны быть равномерно распределены в растворе и он выглядит как равномерно мутный. Например, когда вы используете НПХ инсулин, то следите за тем, чтобы в нем не было больших комков, так как это указывает на то, что инсулин в препарате изменил свои свойства и стал кристаллизовываться или образовывать большие конгломераты, например, в результате денатурации. Причиной этого может быть чрезмерная тряска препарата или воздействие на него низкой или высокой температур. Очевидно, что такой препарат инсулина использовать нельзя – он неэффективен.
5.4. Введение инсулина шприцем и инсулиновой ручкой
Для введения инсулина используются инсулиновые шприцы или инсулиновые ручки, и в обоих случаях нужно прокалывать иглой кожу. Но на сегодня технология изготовления игл такова, что уколы практически безболезненны, и сделать укол не составляет проблемы. При этом независимо от того, чем вы вводите инсулин, главная цель – ввести его строго подкожно, в подкожный жир, а не в мышцу или кожу.
ШприцыШприц состоит из корпуса, иглы с колпачком и поршня (рис. 11). При выборе шприца обычно обращают внимание на длину иглы и ее толщину, а также и на размер корпуса.
Инсулиновые иглы имеют три длины – 5 мм, 8 мм и 12,7 мм. Вместе с тем установлено, что длина иглы не влияет на всасывание введенного инсулина, и поэтому ее выбор определяется другими обстоятельствами. Например, если человек очень худой и подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует, тогда лучше выбирать самую короткую иглу. Но такой иглой можно вводить инсулин и полным больным. В общем, вы можете попробовать ввести инсулин разными иглами и выбрать ту, которая вас устроит.
На корпусе инсулинового шприца изображена шкала доз инсулина – каждому делению соответствует обычно 0,5 или 1,0 ЕД инсулина. И здесь нужно быть особенно внимательным, так как возможны очень грубые ошибки в использовании шприца, которые могут привести к занижению дозы инсулина. Дело в том, что более чем 10 лет тому назад стали выпускать инсулины более концентрированные: вместо 40 ЕД/мл – 100 ЕД/мл. То есть в настоящее время в 1 мл любого препарата инсулина содержится 100 ЕД инсулина! Вместе с тем, по неизвестной мне причине, в аптечную сеть России продолжают поступать инсулиновые шприцы, которые рассчитаны на препарат инсулина прежней 40-единичной концентрации. Их легко можно отличить от правильных инсулиновых шприцев, так как последнее деление в правильном инсулиновом шприце заканчивается на разметке 100 ЕД, если объем шприца 1 мл или 50 ед., если объем шприца 0,5 мл (рис. 12). В неправильном шприце последнее деление в 1-мл шприце будет обозначено 40 ЕД. И на это нужно обязательно обратить внимание. Иначе если вы будете вводить препарат инсулина неправильным 40-единичным шприцом, тогда доза инсулина будет недостаточной, и глюкоза крови обязательно повысится. Ведь неправильным шприцем вводится более чем в два раза меньшая доза инсулина, чем вам назначено. Если вы не уверены в том, какой у вас шприц, покажите его врачу, чтобы он убедился в том, что у вас шприц с правильной разметкой.
В настоящее время выпускаются только одноразовые инсулиновые шприцы, обычно с несменяемой, реже сменяемой иглой. То есть предполагается, что инсулиновый шприц предназначен для однократного применения. Вместе с тем, по разным причинам, некоторые используют одноразовые шприцы повторно или даже чаще. При несменяемой игле она быстро затупляется, и инъекции могут стать болезненными. Кроме того, невозможно избежать загрязнения иглы в процессе введении инсулина, и если иммунитет снижен, то повторное использование одноразовых шприцев может привести к развитию воспаления в месте введения инсулина. Но если вы решили, тем не менее, использовать одноразовый инсулиновый шприц повторно, то соблюдайте определенные меры предосторожности, которые могут снизить степень загрязнения шприца:
1. Аккуратно наденьте на иглу колпачок сразу после инъекции.
2. Избегайте соприкосновения иглы с чем бы то ни было, кроме кожи в месте инъекции и пробки на флаконе с инсулином. Если игла с чем-то кроме кожи и пробки, соприкоснулась, ее нельзя больше использовать – вы должны взять или новый шприц, или заменить иглу, если это возможно.
3. Храните использованный шприц при комнатной температуре.
4. После введения инсулина в шприце остается обязательно небольшое количество инсулина, как правило, даже незаметное на глаз. Если вы вводили шприцем инсулин Лантус, то используйте в дальнейшем этот шприц только для Лантуса, иначе его остатки могут повлиять на свойства других вводимых инсулинов.
5. Не используйте погнутые иглы или затупленные, так как в этом случае инъекции становятся болезненными. Вместе с тем, если инъекция оказалась болезненной, это еще не значит, что игла затупилась – возможно, игла попала в нервное окончание.
6. Не протирайте иглу спиртом, так как он удаляет с иглы специальное покрытие, которое делает инъекцию менее болезненной.
Обратите внимание на то, чтобы использованные вами иглы и шприцы с иглами не поранили ваших близких и кого бы то ни было. Упаковывайте их в специальные плотные пластиковые контейнеры прежде чем выбросить в мусорный пакет или корзину.
Инсулиновые ручкиИнсулиновые ручки внешне выглядят как чернильные (рис. 13). Но вместо пера в них сменяемая одноразовая игла для инъекций инсулина, а вместо картриджа с чернилами – картридж с препаратом инсулина.
Инсулиновые ручки очень популярны, так как удобны в использовании, и доза инсулина, вводимая ими, очень точна. Не нужно с собой носить флаконы с инсулином, набирать из них в шприц инсулин и делать многое другое, что сопутствует инъекции инсулина шприцем. В связи с этим подавляющее большинство людей с диабетом используют инсулиновые ручки.
На сегодня выпускаются инсулиновые ручки одноразовые и для многократного использования. Одноразовая ручка уже заполнена инсулином, и как только в ней инсулин заканчивается, она выбрасывается. Для ручки многоразового использования выпускаются специальные флаконы с инсулином, которые называются картриджами. Этот картридж вставляется в инсулиновую ручку, и когда в нем инсулин заканчивается, то он заменяется на новый. Следует заметить, что производители инсулина выпускают также инсулиновые ручки и картриджи к ним. При этом к ручке одного производителя инсулина не подходят картриджи другого производителя. Это нужно иметь в виду, приобретая инсулиновые ручки, – они выпускаются строго под определенного производителя инсулина. В отличие от игл, которые подходят к инсулиновым ручкам разных производителей инсулина.
У ручек разных производителей инсулина техника ее подготовки к инъекции несколько отличается, и потому нужно внимательно ознакомиться с прилагаемой к ней инструкцией. Некоторые ручки изготовлены специально для тех, кто плохо видит – ручка, например, издает громкий щелчок, когда вводится каждая единица инсулина.
Подготовка к инъекции инсулина шприцем или инсулиновой ручкойНеобходимо, чтобы врач или медицинская сестра обучили вас введению инсулина шприцем или инсулиновой ручкой и проверили, насколько хорошо вы усвоили технику его введения. К ежедневному введению инсулина нужно подготовиться и соблюдать определенные простые правила, чтобы избежать возможных осложнений.
Технические средства
• Инсулиновые шприц или ручка, а также иглы к ним.
• Флакон/картридж с инсулином.
• Ватный тампон/салфетка со спиртом.
Пошаговая инструкция
1. Вымойте руки.
2. Выберете место инъекции. Место введения не обязательно протирать дезинфицирующим раствором, особенно спиртом, так как это само по себе может вызывать неприятные ощущения в месте введения. Не вводите инсулин в места с обширным рубцом, подкожным уплотнением или с подкожными образованиями (липома, липогипертрофия и т. п.). Меняйте места введения инсулина, желательно по определенной схеме (см. ниже).
3. Убедитесь, что флакон/ручка содержит именно тот инсулин, который вам необходимо ввести – флаконы/ручки легко перепутать. Наденьте иглу на ручку/ шприц и всегда используйте иглу только один раз. В случае одноразового шприца с иглой его тоже используйте только однократно.
4. Если вы подготовились к введению
5. В случае ручки – переверните ее медленно несколько раз. Встряхивание инсулина может вызвать образование нежелательных пузырьков. Не используйте инсулин, если он внешне изменился или в нем образовались неустраняемые при перемешивании комки.
6. Протрите пробку на флаконе спиртом (рис. 15).
7. Держите шприц иглой вверх и, оттягивая поршень, наберите в него воздух до отметки, которая соответствует вводимой дозе инсулина (рис. 16).
8. В случае инъекции инсулиновой ручкой до инъекции сделайте «укол в воздух» – выпустите из иглы 1–2 капли инсулина. В соответствии с инструкцией производителя выставьте на ручке дозу инсулина, которую вы собираетесь вводить. Далее следуйте инструкции по инъекции инсулина.
9. В случае инъекции инсулиновым шприцем снимите колпачок с иглы. Флакон с инсулином должен стоять на столе. Зафиксируйте положение флакона на столе свободной рукой и строго вертикально проколите резиновую пробку на нем. Нажимая на поршень, введите весь воздух во флакон с инсулином, которым вы наполнили шприц ранее (рис. 17).
10. Не вынимая иглу из флакона, поверните флакон дном кверху так, чтобы он оказался над шприцем. При этом игла должна быть обязательно в инсулине, а не над ним. Оттягивая обратно шприц, наберите из флакона нужное количество инсулина в шприц (рис. 18).
11. Проверьте, не оказались ли в шприце, кроме инсулина, и пузырьки воздуха. В случае пузырьков снова поверните флакон вверх дном, выдавите инсулин с пузырьками воздуха из шприца обратно во флакон и снова наберите инсулин так, чтобы не было пузырьков воздуха. Эту процедуру, возможно, придется повторить несколько раз, пока в шприце не окажется инсулин без пузырьков воздуха.
12. Если вы набрали в шприц необходимую дозу инсулина и без пузырьков, вытащите иглу со шприцем из флакона.
13. Если вы не должны вводить инсулин немедленно, тогда наденьте на иглу колпачок и отложите шприц с иглой в заранее подготовленное место. Следите за тем, чтобы незащищенная колпачком игла не прикоснулась к чему-либо, кроме внутренней поверхности колпачка.
Введение инсулинаПостарайтесь расслабиться перед инъекцией инсулина, так как напряжение мышц может сделать инъекцию болезненной. Кожа в месте введения инсулина должна быть чистой, что снижает риск развития воспаления. При этом не нужно перед инъекцией инсулина протирать кожу спиртом – мыла или воды вполне достаточно. Но если вы все-таки используете спирт, подождите, пока он высохнет, иначе место введения будет жечь.
Технические средства
Перед инъекцией инсулина у вас должны быть под рукой:
• шприц или инсулиновая ручка;
• ватный шарик или кусочек ткани, если вы намереваетесь прижать место инъекции после введения инсулина;
• алкоголь или мыло и вода для очистки места введения.
Пошаговая инструкция
1. Выберите место инъекции с достаточно выраженной подкожно-жировой клетчаткой, например, живот (на расстоянии 2 см от пупка), заднюю часть руки выше локтя, верхнюю наружную часть бедра или ягодицы. Если вам кто-то помогает делать инъекцию (медсестра, например), тогда инъекцию можно сделать и в области лопаток. Руки и место введения должны быть чистыми.
2. Избегайте повторного введения инсулина в одну и ту же точку.
3. Зажмите несильно кожу с подкожной клетчаткой между большим и указательным пальцем, чтобы сформировалась кожная складка. Если у вас достаточно развита подкожно-жировая клетчатка, то вводите иглу вертикально или с небольшим наклоном – как вам удобно (рис. 19). Если у вас практически отсутствует подкожный жир, тогда нужно выбрать инсулиновую иглу минимально возможного размера и вводить иглу наклонно, примерно под углом 45°.
Рис . 19. Формирование кожной складки и наклон иглы
4. Прокалывать иглой кожу нужно максимально быстро.
5. Отпустите кожную складку и введите инсулин (рис. 20.).
Рис. 20. Введение инсулина
6. Выньте иглу.
7. Накройте место введения инсулина пальцем, ватным шариком или кусочком ткани и не отпускайте примерно 5–8 секунд (рис. 21). Не трите место введения. Трение может ускорить поступление инсулина из места введения в кровь или вызвать раздражение кожи.
Рис . 21. Подготовка к выниманию иглы
8. Запишите, сколько инсулина вы ввели и в какое время суток.
Смешивание инсулиновСуществуют готовые смеси инсулина – короткого и продленного действия (НПХ инсулин), но в них соотношение этих инсулинов стандартное, обычно 30 % короткого и 70 % НПХ инсулина. Если вам необходима другая пропорция этих инсулинов, то подходящую смесь можно приготовить и самостоятельно, причем сразу в шприце. При этом следует придерживаться, прежде всего, двух главных правил. Первое – смешивайте инсулины одного и того же производителя, например, или только фирмы «Ново Нордиск» или же «Эли Лилли», но ни в коем случае не смешивайте, например, короткий инсулин одной фирмы с НПХ инсулином другой. Второе – никогда не готовьте смесь короткого инсулина с препаратами инсулина Лантус или Левемир, так как образуется смесь инсулинов с непрогнозируемой эффективностью и продолжительностью действия.
Технические средства
• Инсулиновый шприц объемом, в котором помещается приготавливаемая смесь инсулинов.
• Флаконы с необходимыми для смеси инсулинами.
• Тампон со спиртом.
Пошаговая инструкция
1. Определитесь, сколько каждого из инсулинов вам нужно и какова необходимая суммарная доза инсулина. Для определения общей дозы инсулина прибавьте число единиц короткого инсулина к числу единиц продленного инсулина. Например, если нужно ввести 8 ЕД короткого инсулина и 12 ЕД НПХ инсулина, то суммарная доза составляет 20 ед. Это позволить вам понять, можно ли такое количество инсулина ввести инсулиновым шприцем.
2. Вымойте руки.
3. Протрите пробки флаконов с инсулинами тампоном со спиртом.
4. Флакон с мутным инсулином (продленного действия) зажмите между ладонями и неинтенсивно повращайте между ними, чтобы как следует перемешать препарат инсулина. Убедитесь, что инсулин перемешан хорошо. Встряхивание флакона может вызвать образование в растворе инсулина пузырьков воздуха.
5. Наберите в шприц воздух в количестве, соответствующем дозе продленного инсулина, которая вам необходима.
6. Зафиксируйте флакон с инсулином на столе свободной рукой и проколите пробку иглой. Введите воздух во флакон. Удалите иглу со шприцем из флакона, не забирая из него инсулин.
7. Наберите в шприц воздух в количестве, соответствующем дозе короткого инсулина, которая вам необходима. Введите воздух во флакон с коротким инсулином.
8. Не вынимая иглы из флакона с коротким инсулином, поверните флакон дном вверх так, чтобы раствор инсулина покрывал кончик иглы.
9. Наберите из флакона в шприц необходимое количество короткого инсулина, оттягивая поршень. Следите за тем, чтобы в шприце не было пузырьков воздуха. Если в шприце появится воздух, поверните флакон дном вниз и выпустите из шприца инсулин обратно во флакон. Снова попытайтесь, как указано выше, набрать из флакона инсулин так, чтобы в шприце не было пузырьков воздуха. После того как в шприце оказалось необходимое количество короткого инсулина и без пузырьков воздуха, выньте шприц из флакона.
10. Введите шприц с коротким инсулином во флакон с пролонгированным инсулином (в нем уже имеется необходимое количество воздуха, который вы ввели ранее, см. пункт 6). Разверните флакон с продленным инсулином дном вверх так, чтобы раствор с инсулином покрывал кончик иглы.
11. Медленно потяните поршень, чтобы набрать необходимую дозу продленного инсулина в шприц с коротким инсулином. В шприце окажется необходимая суммарная доза короткого и продленного инсулинов.
12. Ни в коем случае не возвращайте во флакон с продленным инсулином смесь инсулинов из шприца. Дважды проверьте правильность общей дозы инсулина, которая оказалась в шприце. Если она оказалась ошибочной – удалите из шприца весь инсулин и повторите процедуру.
13. Выньте шприц из флакона с продленным инсулином, наденьте на иглу колпачок так, чтобы игла не прикоснулась ни к чему, кроме внутренней поверхности колпачка.
14. Выберете место введения инсулина и протрите его спиртом.
15. Введите инсулин по вышеописанной методике.
Места инъекцииОбычно рекомендуется менять место введения инсулина, чтобы предотвратить возникновение различных побочных явлений на коже и в подкожной клетчатке. Инсулин можно вводить в область живота и в любое другое удобное для вас место, если оно содержит достаточное количество подкожной клетчатки. Все показатели всасывания инсулина рассчитаны на его введение именно в подкожную клетчатку. Когда инсулин вводится в мышцу, тогда скорость поступления инсулина в кровь заметно увеличивается и, соответственно, пик и продолжительность его действия не будут соответствовать инструкции к препарату. В связи с этим нужно выбирать те участки тела, которые богаты подкожно-жировой клетчаткой, чтобы исключить случайное введение инсулина в мышцу.
С учетом сказанного предлагаются следующие типичные места введения инсулина (рис. 22 ):
• Область живота, на расстоянии более 2 см от пупка, – наиболее частое место введения инсулина.
• Инсулин также довольно часто вводится в верхнюю наружную часть бедра. Удобнее всего это делать в положении сидя.
• Инсулин можно вводить в заднюю часть руки выше локтя или ягодицы. Если вам кто-то помогает делать инъекцию (медсестра, например), тогда его можно ввести и в области лопаток.
• Полный человек может вводить инсулин и в другие места, например, в нижнюю часть спины, насколько она доступна ему для введения.
Рис. 22. Рекомендуемые места введения инсулина
Смена места инъекцииНе следует вводить инсулин в одно и то же место, так как это может вызывать со временем определенные изменения в коже и подкожной клетчатке. Например, можно делать инъекции инсулина по кругу – вокруг пупка или чередовать различные части тела. Для этого можно использовать мысленное разделение места введения на квадраты и вводить в них инсулин в определенной, удобной для запоминания последовательности (рис. 23). Например, самый простой способ смены места введения при его введении два раза в день: утром инъекция в живот, а вечером – в бедро. Такая привязанность к зоне введения инсулина имеет определенные преимущества – эффект инсулина становится более предсказуемым. Дело в том, что всасывание инсулина существенно зависит от места его введения и случайный выбор зоны введения (живот/ бедро/ягодицы, например) увеличивает нестабильность уровня глюкозы крови.