Полный справочник для тех, у кого диабет
Шрифт:
• при недостаточном контроле глюкозы крови на фоне ранее проводимой терапии 1–2 пероральными сахароснижающими препаратами при использовании максимально переносимых доз метфомина и сульфаниламида.
Достаточно обстоятельная и оперативно обновляемая инструкция по Виктозе представлена на сайте www.rxlist. com/victoza-drug.htm и сайте www.victoza.com.
4.4. Выбор противодиабетического препарата
Необходимый вам сахароснижащий препарат может адекватно подобрать только специалист – ваш лечащий врач, который примет в расчет особенности течения вашего диабета, сопутствующие болезни, а также побочные эффекты препаратов и, что тоже важно, наметит программу лечения. Следует иметь в виду, что после выбора препарата нужно также провести и оценку его эффективности и соответствующим образом корректировать назначенное лечение, что также осуществляется под тщательным контролем лечащего врача.
Прием сахароснижающих препаратов требует соблюдения определенных мер безопасности. В частности, все сульфаниламидные препараты и в меньшей степени меглитиниды повышают риск развития гипогликемии, особенно если вы пропускаете прием пищи. Вы должны быть хорошо осведомлены о симптомах гипогликемии и методах ее устранения или предотвращения. Кроме того, пероральные сахароснижающие
Одной из особенностей лекарственных препаратов является определенная несовместимость друг с другом. Препарат, который вы получали, вполне успешный и безопасный сам по себе, может оказаться несовместимым с другим и, более того, в комбинации могут возникнуть нежелательные побочные явления. Например, может усилиться или ослабиться сахароснижающее действие или появятся побочные эффекты со стороны кишечника и т. п.
В связи с этим целесообразно с лечащим врачом обсудить следующие вопросы, если вам назначены сахароснижающие препараты:
• Какие препараты предпочтительно употреблять или избегать во время простудных болезней?
• Какие препараты можно принимать для снятия головной боли?
• Какие побочные эффекты могут быть, если вы принимаете уже аспирин, гормоны щитовидной железы, препараты от повышенного давления или снижающие уровень холестерина?
Для того, чтобы облегчить вам взаимопонимание с вашим лечащим врачом, представим здесь рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по выбору сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа. Они были опубликованы в журнале «Сахарный диабет» в 2011 году (№ 1, с. 95–105) полный текст можно найти, например, на сайтеЗдесь же укажем ключевые моменты этих рекомендаций, которые определяют выбор врачом той или иной сахароснижающей терапии.
Прежде всего, в рекомендациях указаны целевые значения А1с, которые тем выше, чем больше возраст и наличие тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий (табл. 50).
Табл. 50. Выбор целевых значений HbAlc с учетом возраста больного, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий
Далее представлены три ветви алгоритма подбора сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа в зависимости от обнаруженного уровня А1с (рис. 9). Каждая ветвь начинается с определенного уровня А1с, который отражает три степени нарушения углеводного обмена, и этот уровень определяет «старт сахароснижающей терапии».
Или точнее, «старт» – это терапия, назначаемая человеку с диабетом 2-го типа, который ранее никаких сахароснижающих препаратов не получал. Отсюда, «старт терапии»
– это лечение, назначаемое, как правило, на момент установления диагноза диабета 2-го типа, поскольку на сегодня лекарственная сахароснижающая терапия должна быть назначена с момента его выявления.
Рис. 9. Алгоритмы сахароснижающей терапии СД2 в зависимости от обнаруженного у больного уровня Alcu результатов лечения, контролируемого по проценту снижения HbAlc .
НИССП – неинсулиновый сахароснижающий препаратНа рис. 9 хорошо видна врачебная логика составления алгоритма лекарственной сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа. Для выбора стартового лечения люди с диабетом 2-го типа разделены на три группы, в зависимости от степени нарушения углеводного обмена – легкая (А1с<7,5 %), умеренная (7,5 %<А1с<9 %) и выраженная (Alс>9 %). Если у человека с диабетом 2-го типа степень нарушения легкая, то назначается только один из сахароснижающих препаратов, но не инсулин; если умеренная– сразу назначается два неинсулиновых сахароснижающих препарата (НИССП), но на усмотрение эндокринолога возможно и назначение инсулина в комбинации с НИССП. Если выраженное нарушение углеводного обмена – назначается обязательно инсулин с или без НИССП.
Оценка нарушения углеводного обмена по уровню А1с, согласно рекомендациям, должна проводиться при назначении или смене сахароснижающей терапии, но не реже чем 1 раз в 6 мес., хотя желательно контролировать А1с каждые 3 мес. (но не чаще!). Если исходное нарушение углеводного обмена легкое, то эффективным считается сахароснижающее лечение, когда уровень А1с снижается не менее чем на 0,5 %, при умеренном > 1 % и выраженном >1,5 % (рис. V.2). Такая градация логична, так как чем больше уровень А1с отличается от «идельного» целевого значения (<6,5 %), тем степень его снижения должна быть больше. Иначе время достижения целевых значений растянется на недопустимо длительное время умеренной и выраженной степенями нарушения углеводного обмена.
При легкой или умеренной степенях нарушения углеводного обмена логика подбора лекарственных препаратов совпадает – на каждом следующем этапе добавляется по одному НИССП (предел три по алгоритму) и при неэффективности максимально возможного сочетания НИССП назначается инсулинотерапия с или без НИССП.
В случае выраженных нарушений углеводного обмена алгоритм более изощрен и после старта распадается на две ветви. В случае неэффективности стартовой терапии усиливается инсулинотерапия. Если же стартовая терапия оказалась успешной (в комбинации или без НИССП), то рекомендуется отмена инсулинотерапии и назначается лечение двумя или тремя НИССП. То есть алгоритм лечения как бы перемещается на среднюю ветвь и далее идет по ней до конца (рис. 9).
Как видно из рис. 9, при переходе с последней ветви алгоритма на вторую, темп снижения HbAlc тоже меняется с 1,5 на 1 %. Это оправдано тем, что при умеренном повышенном уровне HbAlc (<9 %) нетуже необходимости торопиться со снижением уровня глюкозы крови, что тоже может привести к негативным последствиям для здоровья человека с диабетом.
Теперь, после того как разобраны принципы подбора сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа, рассмотрим рекомендации по выбору лекарственных препаратов.
В случае невозможности по той или иной причине назначить препараты первого ряда, рекомендуются альтернативные препараты для старта терапии:
• сульфаниламидные;
• глиниды;
• пиоглитазон;
• ингибиторы альфа-глюкозидазы.
Первые три препарата отнесены к альтернативным (препаратам второго выбора) из-за хорошо известных неблагоприятных побочных действий этих препаратов по сравнению с препаратами первого выбора. В рекомендациях приводится схема допустимых комбинаций сахароснижающих препаратов (табл. 51). Лучшие комбинации выделены в табл. 51 жирным шрифтом, при этом метформин является обязательным компонентом таких комбинаций, если нет для него противопоказаний.Таблица. 51. Возможные сочетания сахароснижающий препаратов
(Да – возможно. Нет – невозможно. НЗ – не зарегистрировано). СА– сульфаниламиды, и ДПП-4 – ингибиторы ДПП-4, аГПП-1 – агонисты ГПП-1, Баз. инс. – базальный инсулин (НПХ, Лантус, Левемир).
* Лучшие комбинации из двух препаратов выделены жирным шрифтом.
В случае необходимости приема трех препаратов метформин остается обязательным компонентом. Так как для метформина нет несочетаемых комбинаций, то оставшаяся пара выбирается с учетом их совместимости (табл. 51) и клинической целесообразности. Рекомендуется комбинировать метформин с сульфаниламидами и препаратами ДПП-4 или агонистами рецепторов ГПП-1 (аГПП-1р), а в исключительных случаях сочетать с пиоглитазоном.
Хотя теоретически возможно назначение комбинации из четырех препаратов (например, метформин+сульфаниламиды+пиоглитазон+ингибитор ДПП-4/аГПП-1р), она не рекомендуется ввиду очевидного неудобства лечения и возможных неожиданных побочных действий таких комбинаций.
И наконец, при отсутствии эффекта от трех препаратов рекомендуется инсулинотерапия, и если она назначается в комбинации с таблетированными препаратами, то список сужается до двух – метформина и ингибиторов ДПП-4 (возможно использование только с пролонгированным инсулином). Остальные препараты комбинировать с инсулином нежелательно по тем или иным обстоятельствам.
В отличие от глюкозы крови на сегодня отсутствует всеобщая доступность и обязательность исследования А1с. Для того чтобы трансформировать уровень глюкозы крови в возможное значение А1с, предлагается таблица соответствия среднесуточного уровня глюкозы крови за три месяца наблюдения значению А1с (табл. 52).
Самостоятельно работать с вышеописанной схемой лечения диабета не рекомендуется, так как для ее успешного применения нужно врачебное образование. В схеме указаны только ключевые моменты лечения диабета, но лишь врач может учесть все особенности течения вашего диабета и подобрать наилучшее лечение, которое, в некоторых случаях, может и отличаться от вышеуказанного алгоритма. Схема лечения здесь представлена лишь для принципиального понимания сложности выбора препарата и лучшего взаимопонимания с вашим лечащим врачом.Таблица 52. Зависимость уровня HbAlc от среднесуточной концентрации глюкозы плазмы крови за три месяца наблюдения
Раздел 5. Препараты инсулина
Препараты инсулина для лечения сахарного диабета используются с 1920 года, и долгое время их получали из поджелудочных желез животных – крупного рогатого скота и свиней. Потом оказалось, что инсулин свиньи отличается от инсулина человека гораздо меньше, чем инсулин крупного рогатого скота, и поэтому стали производить инсулин только свиной. В результате побочных эффектов от препаратов инсулина (образование антител к нему и др.) стало меньше. Но сегодня все препараты инсулина синтетические и одни из них по строению идентичны инсулину человека и поэтому называются «человеческие инсулины», а другие – отличаются от инсулина человека, так называемые аналоги инсулина человека. Аналоги были разработаны для того, чтобы изменить скорость всасывания инсулина из места введения – увеличить ее (сверхкороткие инсулины) или замедлить (инсулины длительного действия). Благодаря этому облегчается задача подбора дозы инсулина, которая поддерживает уровень глюкозы крови близко к нормальным значениям.
Основной принцип лечения инсулинами заключается в имитации, насколько это возможно, работы поджелудочной железы. Для этого используют простейшую модель ее работы, в которой выделяют фазу быстрого и значительного поступления инсулина в кровь в ответ на прием пищи, которую называют «болюс» («выброс» по-русски). И, кроме этой фазы, другую – постоянного поступления инсулина из поджелудочной железы в кровь между приемами пищи, которую называют «базис». В результате вы должны имитировать препаратами инсулина «болюс-базис» режим работы поджелудочной железы. Для реализации этой цели производятся препараты инсулина разной продолжительности действия, а назначаемая их комбинация представляет собой «базис-болюс» режим лечения диабета инсулином.
Лечение «базис-болюс» является одной из наиболее сложных схем лечения инсулином, которую обычно применяют только в определенных случаях, обычно при диабете 1-го типа. Чаще используются более простые схемы лечения инсулином, особенно при диабете 2-го типа.
5.1. Типы инсулинов
Препараты инсулина разделяются в зависимости от продолжительности действия, при этом выделяют следующие характеристики:
• Начало действия. Время от момента введения инсулина до начала снижения уровня глюкозы крови