Полный справочник для тех, у кого диабет

Древаль Александр Васильевич

4.1. Особенности проявления диабета 2-го типа, определяющие его лечение

При диабете 2-го типа главным нарушением, с которого все и начинается, является нарушение чувствительности инсулинзависимых тканей к инсулину – печени, жировой ткани и мыщц. При этом поджелудочная железа вырабатывает инсулина даже больше нормы, чтобы преодолеть нечувствительность к инсулину. Но если уровень глюкозы крови повышен (это и есть признак диабета), то это значит, что инсулина все равно не хватает, чтобы преодолеть нечувствительность к нему. Кстати, нечувствительность к инсулину называется врачами одним словом «инсулинорезистентность». В итоге, на момент выявления диабета 2-го типа присутствует как инсулинорезистентность,

так и недостаточная выработка инсулина (которая, как уже указано, может быть нормальной или даже превышать норму). Когда выработка инсулина не снижена, а его все равно не хватает для нормализации глюкозы в крови, это называется «относительной инсулиновой недостаточностью».

Вследствие инсулиновой недостаточности (относительной) при диабете 2-го типа повышается уровень глюкозы в крови по обычному механизму:

1. Печень начинает в повышенных количествах поставлять глюкозу в кровь.

2. Из-за недостатка инсулина глюкоза, поступающая из кишечника после еды или из печени в кровь, не захватывается из крови мышечной и жировой тканями.

3. Из-за нарушений, описанных в пп. 1 и 2, уровень глюкозы в крови возрастает.

Если теперь лаконично назвать нарушения, которые следует устранять сахароснижающими лекарствами, кроме инсулина, то это:

• борьба с инсулинорезистентностью;

• устранение относительной инсулиновой недостаточности.

4.2. Типы противодиабетических таблеток

Выделяют шесть типов таблетированных сахароснижающих препаратов, а также их готовые комбинации, которые используются только при диабете 2-го типа:

• бигуаниды (Метформин);

• глиниды;

• глитазоны (пиоглитазон);

• ингибиторы альфа-глюкозидазы;

• ингибиторы ДПП-4;

• сульфаниламиды;

• комбинированные.

Бигуаниды (метформин)

К бигуанидам относится один препарат, который называется метформин. Он применяется как сахароснижающий препарат с 1994 года. Это один из двух наиболее часто назначаемых сахароснижающих препаратов (второй – сульфаниламиды, см. ниже). Он снижает поступление глюкозы из печени в кровь и также повышает чувствительность к инсулину инсулинзависимых тканей. Таблетки содержат 500, 850 или 1000 мг препарата. Начальная доза – 1 таблетка (500, 850 или 1000 мг). Через 10–15 дней доза препарата повышается на 1 таблетка в случае необходимости. Поддерживающая доза обычно составляет 1,7 г/сут, назначаемая 1–2 раза в день, а максимальная 2,55-3,0 г/сут. Обычно он принимается 2 раза в день, но есть препараты продленного действия, которые принимаются 1 раз в день. Его следует принимать во время или после приема пищи. В аптечную сеть он поступает под различными названиями, которые ему дают производители:

• Багомет (Bagomet) (Аргентина) – продленного (до 24 часов) действия, 850 мг/табл.

• Глиформин (Gliformin) (Россия, ОАО «Акрихин») – 500, 850 и 1000 мг/табл.

• Глюкофаж (Glucophage) (Франция) – 500, 850 и 1000 мг/табл.

• Глюкофаж Лонг (GlucophageLong) (Франция) – продленного действия (до 24 часов), 500 мг/табл.

• Сиофор (Siofor) (Германия) – 500, 850 и 1000 мг/ табл.

• Форметин (Formetin) (Россия, ОАО «Фармстандарт-Томскхимфарм») – 500, 850 иЮОО мг/табл.

Кроме того, что метформин снижает уровень глюкозы в крови у него также есть следующие положительные качества:

– низкий риск развития гипогликемии;

– снижение уровеня жиров крови, предрасполагающих к атеросклерозу;

– способствует

снижению веса;

– может сочетаться с инсулином и любыми другими сахароснижающими препаратами, если недостаточно эффективен сам по себе.

У метформина есть и нежелательные (побочные) эффекты, которые следует обсудить с лечащим врачом.

• В начале назначения он может вызывать понос, вздутие живота, потерю аппетита и тошноту. Эти явления постепенно проходят, но при их появлении рекомендуется снизить назначенную дозу на время, пока указанные побочные явления не исчезнут или не уменьшатся.

• Его нельзя принимать при почечной, выраженной сердечной или легочной недостаточности, болезнях печени. Прием препарата нужно прекратить в случае резкого ухудшения обмена веществ, который требует госпитализации. Также его не следует принимать перед предстоящим рентгеновским исследованием с йод-содержащим контрастом.

• Описаны случаи развития комы (молочно-кислой), когда он назначался без учета противопоказаний.

• Если вы злоупотребляете алкоголем, принимаете определенные сердечные препараты или вам за 80 лет, то метформин, скорее всего, не для вас. Во всяком случае, проконсультируйтесь у диабетолога.

• При длительном приеме метформина может возникнуть недостаток витамина В2, за проявлением которого нужно следить.

Глиниды

К глинидам относятся два препараты – репаглинид (препарат Новонорм) и натеглинид (препарат Старликс). Эти препараты стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой. Их особенно рекомендуют тем, у кого повышен уровень глюкозы в крови после еды, и они принимаются 3 раза в день перед каждым из основных приемов пищи. Их бессмысленно сочетать с сульфаниламидами, так как они действуют аналогично. В аптеке они представлены под названиями:

• Старликс (Starlix) (Швейцария/Италия, фирма «Новартис Фарма») – натеглинид 60 или 120 мг/табл. Как правило, препарат принимают непосредственно перед едой. Промежуток времени между приемом препарата и приемом пищи не должен превышать 30 мин. Когда он используется как единственный сахароснижающий препарат, то рекомендуемая доза составляет 120 мг 3 раза/сут (перед завтраком, обедом и ужином). Если при таком режиме дозирования не удается достичь желаемого эффекта, разовую дозу можно увеличить до 180 мг. Коррекция режима дозирования проводится не только по глюкозе крови через 1–2 часа после еды, но и по уровню HbAlc, который исследуется каждые 3 мес. Может использоваться в комбинации с метформином. В случае присоединения Старликса к метформину он назначается в дозе 120 мг 3 раза/сут перед основными приемами пищи. Если на фоне лечения метформином значение HbAlc приближается к целевому, доза Старликса может быть уменьшена до 60 мг 3 раза/сут.

• Новонорм (Novonorm) (Дания, фирма «Ново-Нордиск») – репаглинид 0,5, 1,0 или 2 мг/табл. Начальная доза составляет 0,5 мг, если ранее не назначалось лечение таблетированными сахароснижающими препаратами или при уровне HbAlc< 8 %. Повышение дозы необходимо проводить не ранее чем через 1–2 недели постоянного приема, но при печеночной недостаточности контроль осуществляется раньше. Максимальные дозы: разовая – 4 мг, суточная – 16 мг. После применения другого сахароснижающего препарата или при уровне HbAlc >8 % рекомендуемая начальная доза составляет 1 или 2 мг перед каждым из основных приемов пищи, обычно 3–4 раза в день. Оптимальное время приема препарата – за 15 мин до приема пищи, но можно принимать за 30 мин до еды или непосредственно перед едой. Если прием пищи пропускается, то препарат тоже не принимается и, наоборот, при дополнительном приеме пищи и препарат должен перед ним приниматься.