Полуденный бес. Анатомия депрессии
Шрифт:
Внутренняя и внешняя реальности существуют во взаимодействии, образуя континуум. Что случается, как мы понимаем, что случилось, и как отвечаем на то, что случилось, – все это взаимосвязано, и ни одно не вытекает из другого. Сама реальность нередко относительна, а личность постоянно меняется, переход от слабой грусти к очень сильной – это глиссандо. Следовательно, болезнь – это крайняя степень эмоции, а значит, эмоцию можно назвать мягкой формой болезни. Находясь в приподнятом расположении духа и отлично себя чувствуя (но только не в стадии маниакальной эйфории), мы можем сделать очень много и могли бы пережить самое счастливое время, но сама эта мысль царапает и даже пугает (хотя, впрочем, если мы все время прекрасно себя чувствуем, то забываем о своих страхах).
Грипп прост и прямолинеен: сегодня твой организм не поражен вирусом, а завтра поражен. ВИЧ передается от одного человека к другому в точно определимую секунду. А депрессия? Это похоже на попытку сформулировать клиническое описание голода, который обыкновенно посещает нас трижды в день, но, однако, в своей крайней форме становится трагедией и убивает свою жертву. Некоторым нужно больше еды, чем остальным, одни могут нормально функционировать при недоедании, другие очень быстро слабеют и падают прямо на улице. Точно так же депрессия по-разному поражает разных людей: одни природой подготовлены к сопротивлению и одолению депрессии, другие не могут ей сопротивляться. Сильная воля и гордость могут помочь преодолеть депрессию, в то время как более нежная и ранимая личность моментально становится жертвой.
Депрессия взаимодействует с личностью. Кто-то стоек перед лицом депрессии (и во время нее, и после), кто-то более слаб. Поскольку личность не имеет четко очерченных границ, зато обладает умопомрачительной химией, можно приписать все генетике, но это будет явное упрощение. «Такой штуки, как ген настроения, не существует, – подчеркивает Стивен Хаймен, директор Национального института психического
Борьба с мягкой депрессией без медикаментов имеет свои преимущества. Она дает приятное ощущение, что вы сами способны восстановить свой химический дисбаланс напряжением собственной химической воли. Научиться ходить по горячим угольям – тоже своего рода триумф разума над неизбежной химической природой боли и один из захватывающих способов проверить силу своего рассудка. Выбираясь из депрессии «самостоятельно», можно избежать социального дискомфорта, связанного с лечением у психиатра. Предполагается, что мы принимаем себя такими, как мы есть, и восстанавливаемся исключительно собственными внутренними механизмами, без посторонней помощи. Постепенное возвращение из отчаяния придает самому отчаянию какой-то смысл.
Между тем внутренние механизмы нередко неадекватны, и ими трудно управлять. Депрессия часто разрушает власть рассудка над настроением. Иногда сложная химия печали запускается вследствие потери близкого человека, а химическая реакция потери и любви запускает химическую реакцию депрессии. Химия влюбленности приводится в движение самыми обычными причинами, в том числе такими, о которых сердце не сообщает рассудку. Если бы мы захотели излечить безумство чувства, нам бы это не удалось. Безумие, что многие подростки ненавидят своих родителей, которые ради них на все готовы, но никто этому безумию не удивляется, оно настолько привычно, что его терпят без особых возражений. А иногда та же самая химия принимает формы, с общепринятой точки зрения, чрезмерные: кто-то толкнул вас в переполненном автобусе, и вы готовы заорать от злости, или вы прочли о перенаселенности земли и ощутили, что не в состоянии жить дальше. Каждому доводилось чрезмерно эмоционально реагировать на пустяки или испытывать эмоции, причины которых неясны, а то и вовсе беспричинные эмоции. Часто химическая реакция запускается без видимых внешних причин. Многие переживали моменты необъяснимого отчаяния, особенно среди ночи или под утро, перед звонком будильника. Если подобное чувство длится десять минут, то это просто мимолетное странное настроение. Если же оно продолжается десять часов, этого многовато. А если десять лет, то это тяжелая болезнь.
Очень часто, испытывая радость, мы остро осознаем, как она хрупка и мимолетна, зато подвергшись депрессии, мы уверены, что она не кончится никогда. Даже понимая, что настроение меняется, что завтра вы по-другому посмотрите на вещи, в радости вам расслабиться гораздо труднее, чем в печали. Для меня грусть была и есть значительно более сильное чувство; и пусть так чувствуют не все, очень возможно, что именно из этого произрастает депрессия. Я ненавидел депрессию, но именно в депрессии познал размеры и истинные границы своей личности. Когда я счастлив, счастье немного беспокоит меня, как будто какая-то часть мозга остается праздной. Депрессия стимулирует действие. Мое восприятие напрягается и достигает наибольшей точности в момент утраты: я острее всего чувствую красоту стекла в тот момент, когда оно выпадает из моей руки и разлетается на осколки. «Мы находим удовольствие гораздо менее приятным, а боль гораздо более болезненной, – писал А. Шопенгауэр. – Нам все время нужно некоторое количество забот, или печали, или нужды, как кораблю требуется балласт, чтобы не перевернуться».
Русские шутят: если вы проснулись и у вас ничего не болит, значит, вы умерли. И хотя жизнь вовсе не сводится к боли, способность испытывать боль, интенсивность которой ни с чем не спутаешь, – один из главных признаков того, что человек жив. Шопенгауэр сказал: «Вообразите род сей перемещенным в некую Утопию, где все растет само по себе, а кругом летают жареные индюшки, где люди находят себе любимых без малейших затрат времени и удерживают без всякого труда: в таком месте люди будут умирать от скуки или вешаться, а некоторые начнут драться и убивать друг друга и так станут создавать себе большие неприятности, чем те, которыми без того наделила их природа… диаметральная противоположность страданию есть скука», – писал А. Шопенгауэр [15] . Я верю, что боль следует преобразовывать, но не забывать, перерабатывать, а не уничтожать.
15
Обе цитаты взяты из «Афоризмов житейской мудрости» Артура Шопенгауэра.
Я убежден, что некоторые из главных числовых параметров депрессии основаны на реальности. И хотя нельзя не видеть за цифрами реальность, они говорят о пугающих вещах. Согласно последним исследованиям, около 3 % американцев (примерно 19 миллионов человек [16] ) страдают хронической депрессией. Более 2 миллионов из них – это дети. Маниакально-депрессивным, или, по-другому, биполярным, расстройствам подвержены 2,3 миллиона человек [17] , они представляют собой вторую по частоте причину гибели молодых женщин и третью – молодых мужчин. Депрессия, согласно DSM-IV, – главная причинаинвалидности среди людей старше пяти лет как в США, так и за их пределами [18] . Повсеместно, включая и развивающиеся страны, депрессия приносит больше ущерба, чем любое другое заболевание, кроме сердечно-сосудистых, особенно если включить и преждевременные смерти, и годы нетрудоспособности. Депрессия украла у людей больше времени, чем войны, рак и СПИД вместе взятые [19] . Многие болезни – от алкоголизма до сердечно-сосудистых заболеваний – маскируют депрессию, которая зачастую является их причиной [20] . Если вдуматься во все это, депрессия – величайший убийца на земле.
16
Цифра 19 миллионов взята с сайта Национального института психического здоровья www.nimh.nih.gov/depression/index 1.htm. Около 2,5 миллионов детей страдают депрессией (эта цифра выведена из анализа ряда статистических источников). Так, исследования Д. Шаффера и др. (D. Shaffer et al. The МЕСА Study (Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35, № 7, 1996), показали, что около 6,2 % детей в возрасте от 9 до 17 лет приобретали психическое расстройство в течение полугода, а 4,9 % страдали большим депрессивным расстройством. Этот последний процент, наложенный на данные переписи 1990 года (примерно 45 миллиона детей от 5 до 17 лет), дает примерно 2,5 миллиона. Искренне благодарен Фэйт Биттеролф (Faith Bitterolf) и Sewickley Academy Library за помощь в этом вопросе.
17
Цифра 2,3 миллиона взята на сайте NIMH www.nimh.nih.gov/publicat/manic.cfm.
18
Данные о том, что монополярная депрессия – главная причина инвалидности в США и в мире для лиц от пяти лет и старше, взяты с сайта NIMH www.nimh.nih.gov/publicat/invisible.cfm. Статистические данные о том, что депрессия – вторая по распространенности болезнь в развитых странах, взяты с того же сайта www.nimh.nih.gov/publicat/burden.cfm.
19
Данные о том, что депрессия отнимает больше лет жизни, чем войны, рак и ВИЧ/СПИД вместе взятые, заимствованы из отчета Всемирной организации здравоохранения за 2000 год, который можно прочитать на сайте www.who.int/whr/2000/index.htm. Информация взята из Annex Table 4 и справедлива для рака легких и рака кожи, для данных по смертности некоторых социальных страт в Латинской Америке и Восточном Средиземноморье, а также для данных по смертности всех социальных страт в Европе, Юго-Восточной Азии и на западном Тихоокеанском побережье США. Annex Table 4 можно найти на сайте www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm.
20
Мысль о том, что соматическое заболевание маскирует депрессию, – общее место. Джеффри Де Уэстер (Jeffrey De Wester) в статье «Recognizing and Treating the Patient with Somatic Manifestations of Depression» (Journal of Family Practice, 1996, 43, suppl. 6), пишет, что «по оценкам, 77 % всех врачебных приемов по поводу психиатрических жалоб в США осуществляется в кабинетах терапевтов… лишь менее 20 % этих больных жалуются на психологические симптомы». Элизабет Макколи и др. (Elizabeth McCauley et al.) в The Role of Somatic Complaints in the Diagnosis of Depression in Children and Adolescents (Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 30, № 4, 1991), сообщают, что «соматические жалобы фигурируют во многих историях болезни как одна из картин депрессии, особенно для таких индивидов и/или культур, для которых признание и выражение эмоциональных состояний неприемлемо». См. также: Реми Кадоре и др. (Remi Cadoret et al.) «Somatic Complaints» (Journal of Affective Disorders 2, 1980).
Ныне лечению депрессии уделяют много внимания, однако только половина страдающих большой депрессией американцев получала помощь – от священника или психолога [21] . Из этой половины около 95 % идет к врачу общей практики [22] , зачастую не имеющему представления о сложностях психики. Взрослым американцам, страдающим депрессией, верный диагноз ставят лишь в 40 % случаев [23] . И несмотря на это, около 28 миллионов американцев – то есть каждый десятый – принимают SSRI (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например прозак) [24] , и вряд ли меньшее количество лечатся иными препаратами. Меньше половины тех, чью болезнь удалось распознать, получают правильное лечение. Коль скоро депрессию устанавливают у все большего числа людей, все труднее становится вычислить точную цифру смертности [25] . Традиционная статистика утверждает, что примерно 15 % страдающих депрессией совершают самоубийство; эта цифра верна для тех, кто испытывает депрессию в наиболее тяжелой форме. Недавние исследования показали, что от 2 до 4 % страдающих мягкой депрессией также кончают с собой или же погибают от спровоцированных депрессией болезней. И это – ошеломляющий результат. 20 лет назад только 1,5 % людей страдали медицинской депрессией, ныне их доля выросла до 5 %, и примерно 10 % американцев предстоит испытать в своей жизни атаки серьезной депрессии. Около 50 % станут жертвами некоторых симптомов депрессии [26] . Число клинических случаев возросло, многократно возросла и возможность лечения. Диагностика становится все точнее, но это не объясняет масштабов проблемы. Случаи депрессии в развитых странах наблюдаются все чаще, особенно у детей. Депрессия настигает все более молодых людей, впервые давая о себе знать примерно в 26-летнем возрасте [27] , на 10 лет раньше, чем у предыдущего поколения; маниакально-депрессивные состояния (биполярные расстройства) развиваются и того раньше. Дело обстоит все хуже и хуже.
21
Приведенные здесь проценты можно найти в докладе Д. А. Режье и др. (D. A. Regier et al.) «The de facto Mental and Addictive Disorders Service System. Epidemiologic Catchment Area Prospective 1-year Prevalence Rates of Disorders and Services» (Archives of General Psychiatry 50, № 2, 1993). Там говорится: «Люди с тяжелым монополярным расстройством занимали промежуточное положение среди пациентов, пользующихся психиатрическими услугами: почти половина (49 %) получала ту или иную профессиональную помощь, из них 27,8 % – специализированную психиатрическую/наркологическую и 25,3 % – общемедицинскую».
22
То, что более 95 % людей, страдающих депрессией, лечатся у терапевтов, утверждают Йогин Такор (Jogin Thakore) и Дэвид Джон (David John) в статье «Prescriptions of Antidepressants by General Practitioners: Recommendations by FHSAs and Health Boards» (British Journal of General Practic, 46, 1996).
23
Фактом, что депрессия распознается лишь в 40 % случаев у взрослых и лишь в 20 % случаев у детей, со мной поделился Стивен Хаймен (Steven Hyman), директор Национального института психического здоровья в личной беседе 29 января 1997 года.
24
Подсчет количества людей, лечащихся прозаком и другими препаратами класса SSRI, сделан на основе данных из книги Джозефа Гленмаллена (Joseph Glenmullen) «Ответ прозака» (Prozac Backlash).
25
Смертность от депрессии изучалась детально, однако результаты не вполне однозначны. 15 % – эту цифру первыми предложили С. Б. Гьюз (S. B. Guze) и Э. Роббинс (Е. Robbins) в исследовании «Suicide and Affective Disorders» (British Journal of Psychiatry 117, 1970); ее подтверждает масштабный обзор 30 исследований, опубликованный в книге Фредерика Гудвина (Frederick Goodwin) и Кей Джеймисон Manic-Depressive Illness (см. схему на с. 152–153). Более низкие показатели взяты из публикации Дж. У. Блейра-Уэста (G. W. Blair– West), Дж. У. Меллсопа (G. W. Mellsop) и М. Л. Айсона-Аннана (M. L. Eyeson– Annan) «Down– Rating Lifetime Suicide Risk in Major Depression» (Acta Psychiatrica Scandinavica 95, 1997). Там доказано, что если к принятым в настояшее время оценкам частоты депрессии применить 15-процентную норму, то получится, что общее число самоубийств как минимум вчетверо превышает реально документированное. Некоторые недавние исследования предлагают цифру 6 %, но она основана на выборке, которая содержит, по-видимому, обманчиво высокое число людей, считающихся стационарными больными (см.: Н. М. Inskip, Е. Clare Harris, Brian Barraclough «Lifetime Risk of Suicide for Affective Disorder, Alcoholism, and Schizophrenia» // British Journal of Psychiatry 172, 1998). Последняя работа на эту тему Дж. М. Ботсуика (J. M. Bostwick) и С. Панкраца (S. Pancratz) Affective Disorders and Suicide Risk: a Re– examination в American Journal of Psychiatry. В ней приведены следующие цифры: госпитализированные по поводу депрессии – 6 %, – получавшие стационарное лечение – 4,1 %, не получавшие такового – 2 %. Следует подчеркнуть, что статистика этих расчетов чрезвычайно сложна и что разные методы расчетов относительной смертности дают разные результаты, обычно более высокие, чем у Бостуика и Панкратца.
26
Сравнительные показатели накопления депрессивности у населения взяты отчета Cross-National Collaborative Group «The Changing Rate of Major Depression» (Journal of the American Medical Association 268, № 21, 1992; см. Figure 1, с. 3100).
27
Представление о том, что депрессия возникает в молодом возрасте, взято из работы Д. А. Режье и др. (D. A. Regier et al.) Comparing Age at Onset of Major Depression and Other Psychiatric Disorders by Birth cohorts in Five U.S. Community Populations (Archives of General Psychiatry 48, № 9, 1991).
Редкие заболевания лечат так много, но одновременно так мало, как депрессию. Пациентов, полностью утративших трудоспособность, обычно госпитализируют и интенсивно лечат, хотя нередко их депрессию принимают за другие заболевания, которые она спровоцировала. В то же время в мире огромное количество людей, которые едва держатся и, несмотря на революционные достижения психиатрии и психофармацевтической индустрии, продолжают испытывать мучения. Более половины нуждающихся в лечении – 25 % пораженного депрессией населения – никакого лечения не получают. Около половины тех, кто лечится, – примерно 13 % населения – получают ненадлежащее лечение: как правило, транквилизаторы или психотерапевтическую помощь. Половина оставшихся – около 6 % населения – получают неправильные дозы медикаментов или недостаточно продолжительное лечение. Итак, только около 6 % страдающих депрессией лечат адекватно. Но и среди них нередки случаи отказа от медикаментов, в основном из-за их побочного действия. «Лишь 1–2 % получают действительно оптимальное лечение болезни, которую вполне можно контролировать относительно недорогими препаратами, редко дающими побочные эффекты», – утверждает Джон Гриден, директор Института исследований психического здоровья Массачусетского университета. На другой стороне спектра скапливаются те, кто считает, что при самых мягких симптомах следует заглатывать пригоршни пилюль, и тогда жизнь будет прекрасной.