Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Клиника
При садизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальности в стремлении доставлять боль, унижать, ставить другого иди других (гомо- или гетеросексуальный объект) в положение субмиссии (зависимости) от себя.
При мазохизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальности, когда ему доставляют боль, его унижают другой или другие (гомо- или гетеросексуальный объект), а также когда его ставят в положении жертвы и субмиссии (зависимости) от себя. Иногда поведение заключается в смене позиции хищника на позицию жертвы или в их совмещении на протяжении одного сексуального контакта.
Диагностика
Садизм включает такую половую активность, которая предполагает в своем завершении по отношению к партнеру нанесении боли, унижений и установлений зависимости. Мазохизм предполагает аналогичные действия, но
Пациент Ф., 34 года. Поступил в стационар из реанимации после суицидальной попытки: ножом сделал себе лапаротомию. Однако ни настроение, ни поведение не свидетельствовали о депрессии. В доверительной беседе пациент и его супруга рассказали, что продолжительное время культивировали при интимных отношениях особые «игры», которые заключались в том, что для достижения достаточной эрекции партнерша подкалывала партнера острым, предметом в бедро или живот. В тот день, вернувшись с праздника, они решили ужесточить правила игры, и у нее в руках оказался нож. В оргастическом порыве она вскрыла супругу переднюю брюшную стенку.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать садо-мазохизм при аномалиях личности от изолированного расстройства в форме садо-мазохизма.
Терапия
Психотерапия, поведенческая терапия, психоанализ.
Разнообразие других вариантов полового предпочтения и активности, каждое из которых является относительно редким. Сюда относятся такие виды активности, как непристойные телефонные звонки, стремление говорить непристойности наедине или в группе, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах (фроттеризм), сексуальные действия с животными, использование удушения или аноксии для усиления полового возбуждения и предпочтение партнеров с какой-нибудь особенной анатомической аномалией, например с ампутированной конечностью.
Экзотические виды полового предпочтения разнообразны, а многие редки. Глотание мочи, пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков могут составлять часть поведенческого репертуара при садо-мазохизме. Часты различные мастурбационные варианты. Крайние варианты сексуальной практики, такие как засовывание предметов в прямую кишку, в мочеиспускательный канал полового члена или частичное самоудушение, считаются патологией.
Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F66)
Этот раздел предназначен для описания проблем, которые происходят из особенностей сексуального развития или ориентации; при этом половое предпочтение не обязательно является аномальным или приводящим к дезадаптации как семейной, так и социальной. Между тем, сама сексуальная ориентация, в частности гомосексуальность, не рассматривается как расстройство, если она гармонично вписывается в структуру личности и социальное окружение. Видение в себе признаков иной сексуальной ориентации приводит часто к тревоге и депрессии, нарушениям самооценки и трудностям в установлении партнерских отношений. Именно в этих случаях применяется для диагностики данный раздел и указывается тип ориентации (гетеросексуальный, гомосексуальный, бисексуальный, который предполагает одинаковую сексуальную привлекательность обоих полов). Следует учитывать, что в пубертатном возрасте отмечается неустойчивость сексуальной ориентации и возможна ее смена.
Этиология
В пубертате и постбуртате возможны переживания амбивалентности при оценке своей половой конституции и половой принадлежности, обусловленные психоэндокринной инверсией или реальным становлением гомосексуальности (бисексуальности или гетеросекуальности). Это особая форма психологического кризиса при становлении сексуальности.
Распространенность
Чаще отмечается при становлении гомосекуализма или бисексуальности у мужчин. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что до 10 % мужчин и 10 % женщин в постпубертате переживают кризис полового созревания.
Клиника
Пациент страдает от неопределенности своей половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии. Неопределенность связана с амбивалентными чувствами, испытываемыми пациентом к партнерам, особенностями эротического фантазирования, трудностями в отношениях с представителями своего или другого пола, например трудностями в общении и понимании. Тревога или депрессия могут возникать как реакция на конфликт или эндогенно в результате «вторжения» в фантазии иной ориентации. Задержка формирования или неустойчивость Эго приводит к постоянному чувству неуверенности в правильности своей ориентации.
Диагностика
Эмоциональные реакции в связи со страданием осознания своей половой ориентации.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с тревожным расстройством и депрессивным расстройством. Указанные аффективные нарушения не ограничиваются сферой партнерских отношений и охватывают более широкий круг соматических (вегетативных) и психических составляющих. Тем не менее, поскольку аффективные нарушения могут манифестировать в юношеском возрасте, следует тщательно их отделять от кризиса полового созревания.
Терапия
Психотерапия, психоанализ, поведенческая терапия.
Этиология
Задержка формирования или неустойчивость Эго приводит к постоянному желанию изменить свою ориентацию по личным или социальным причинам.
Клиника
Пациент знает о своей гомо- (бисекуальности) или гетеросекуальности, но ее отрицает, негативно реагирует на нее тревогой, депрессией, страхом. Иногда является следующей стадией развития после кризиса полового предпочтения. Пациент настаивает на изменении своей половой ориентации, например: осознавая гомосексуальность, он вынужден от нее отказаться в связи с планами службы в армии или по религиозным причинам, а также по экономическим или культуральным причинам.
Пациент Д., 28 лет, жалуется на гомосексуальное влечение и влюбленность, которые его беспокоят с 16 лет. Он не был женат и работал преподавателем. Будучи всегда в окружении молодежи, он с волнением заметил, что ему нравится быть рядом с юношами, прикасаться к ним, говорить и шутить с ними. Впрочем, были у него и случайные гетеросексуальные контакты, обыкновенно на фоне алкогольного опьянения которые не оставили сколько-нибудь приятных воспоминаний. Всегда он довольствовался в эротических отношениях именно пассивной ролью и предпочитал фелляцию анально-генитальным контактам. Он бы не обратился за помощью, если бы не влюбленность, охватившая его по отношению к случайному знакомому, с которым у него была однократная взаимная фелляция. Затем они расстались, и его охватила жестокая тоска. Он постоянно хотел видеть друга и не мог себе этого позволить. Его мать поставила условие, что он получит большое наследство, если женится, но сама мысль об этом была противна его естеству. Он — один ребенок у матери, она его обожает, но по характеру это властная всепоглощающая женщина, она живет далеко, но он бывает у нее каждый месяц, а звонит ежедневно вечером. При наблюдении поведения нашего пациента заметны признаки гомосексуальной ориентации: он кокетлив, надувает губы при разговоре, он тщательно следит за своими волосами и ногтями, в одежде предпочитает пастельные тона, волосы на челке осветляет, любит стирать и готовить. Но вообще он отличный друг как для мужчин, так и для женщин. Все знакомые его любят и уважают за надежность и исключительную честность. Сам Д. замечает, что ему легче общаться с женщинами, он их лучше понимает, но больше тянутся к нему мужчины, которых он никогда не подводил. Ему и раньше говорили, что он «как девочка», но только теперь он понял, что не такой, как все, и ему следует измениться. Осознавая свою гомосексуальность, он высказывал стойкое желание изменить ориентацию на гетеросексуальную.
При медико-генетическом, в частности кардиологическом, исследовании он был верифицирован как мужчина Ему снились сны с преследованиями, он ловил себя на каждой неприятной мысли и фантазии, настаивал на том, что должен быть таким, как все. Рациональные беседы о том, что гомосексуальность является нормативной, его успокаивали лишь на несколько недель. Затем он вновь возвращался к исходной точке, хотя своего друга он уже позабыл. У него возникали новые увлечения, причем в самых неожиданных обстоятельствах. Он шел на случайные связи в общественных туалетах, в парках, на ночных пляжах, опасался, что «может соблазнить малолеток». Д. была проведена поведенческая терапия, после которой он стал гетеросексуально ориентирован, женился и получил наследство. Однако через два года он вновь обратился с просьбой об изменении ориентации на гомосексуальную, поскольку заметил, что «стал несчастным», не может найти себе места, внезапно возникает агрессия по отношению к случайным молодым людям на улице, возникают ночные кошмары, в которых его преследуют.