Реабилитация после инфаркта миокарда
Шрифт:
Физические упражнения. Общепринято мнение, что приступы грудной жабы и симптомы острой недостаточности миокарда, такие как одышка и утомление, обусловлены острым несоответствием между потребностями сердечной мышцы в кислороде и фактическим его поступлением, что также выражается в снижении соотношения между снабжением миокарда кислородом и потреблением миокардом кислорода. Физические упражнения являются самым мощным физиологическим стимулом, увеличивающим потребность сердца в кислороде. Различные виды физических упражнений вызывают различные типы реакций сердечно-сосудистой системы. Здесь будет рассматриваться так называемая ритмическая динамическая работа больших мышечных групп. Изометрическое напряжение с длительным сокращением мышц и ритмическая динамическая работа малых мышечных групп сюда не включены. Широкий диапазон лечебного действия физических упражнений определяется ведущим значением в нашей жизни локомоторного аппарата. С этих позиций можно выделить три основные направления лечебного действия физических упражнений – тонизирующее влияние, формирование компенсаций и нормализация нарушенных функций. С физическими упражнениями связывают такие важные функции организма, как реактивность, т. е. способность отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды, и резистентность – способность поддерживать устойчивое функционирование систем в неблагоприятных ситуациях. Физиологические процессы, обусловливающие повышение неспецифической резистентности организма при систематических занятиях физическими упражнениями, сложны и многообразны. В частности, это связано с гипофиз-адреналовой системой, а именно с секрецией гормонов коры надпочечников, и их многообразным влиянием на обмен веществ. Но основное действие физические упражнения оказывают, конечно же, на сердечно-сосудистую систему. Увеличение потребности миокарда в кислороде определяется главным образом изменениями внутренней работы сердца, напряжением стенки желудочка
Влияние физической тренировки на коронарное кровообращение все еще во многом предположительно. На основании некоторых экспериментов на животных было предположено, что тренировка может способствовать открытию существовавших ранее коллатеральных сосудов и даже развитию новых, когда коронарная артерия сужена. В то же время было показано, что развитие коллатералей прямо зависит от степени постепенного сужения и времени, в течение которого сосуд был сужен. Нет адекватных исследований, освещающих эту проблему у больных ИБС. Однако недавние исследования селективных коронарограмм при жизни и на вскрытии действительно показывают, что между относительно нормальными сосудами с высоким давлением и сосудами дистальнее полной или частичной окклюзии с низким давлением развиваются коллатерали. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что при ИБС симптоматический эффект физической тренировки в основном объясняется снижением механической работы сердца, таким образом, потребности его в кислороде, а пока еще нет убедительных доказательств какого-либо влияния физической тренировки на поступление кислорода к миокарду. Во время упражнений увеличение потребности работающих мышц в энергии должно сопровождаться параллельным увеличением поступления кислорода, что осуществляется в результате адекватной адаптации вентиляции и сердечного выброса. Сердечный выброс возрастает параллельно нагрузке за счет увеличения ударного объема и особенно частоты сокращений сердца. На ритм сердца в покое влияет несколько факторов: возраст, пол, тренированность, эмоциональное состояние и окружающие условия. Однако во время упражнений, особенно при средней и высокой рабочей нагрузке, частота сокращений сердца становится более или менее независимой от этих факторов и увеличивается прямолинейно, причем крутизна линии зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Достижение аэробной мощности свидетельствует о достижении максимальной частоты сердечных сокращений. У здоровых людей максимальная частота уменьшается с возрастом. Это верно и для больных ИБС, хотя у них достижение истинной максимальной частоты сокращений сердца часто невозможно из-за появления симптомов, заставляющих прекратить упражнения. Тахикардия, возникающая при нагрузке, приводит к большему потреблению миокардом кислорода. У здоровых людей и у больных ИБС после тренировки частота сердечных сокращений в покое и во время упражнений значительно снижается, в то время как максимальная частота сокращений сердца, видимо, не изменяется. Точный механизм этого явления пока полностью не выяснен. Аэробная мощность является наивысшей скоростью аэробного метаболизма, достигаемой во время выполнения ритмической, динамической мышечной работы; через 2—3 мин у человека наступит истощение при явлениях выраженной усталости и мышечной слабости. У больных ИБС способность производить усилие часто ограничивается появлением грудной жабы, одышки, иногда перемежающейся хромоты. Физическая тренировка приводит к увеличению аэробной мощности или потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов. В процентном отношении большее увеличение аэробной мощности наблюдается у лиц, ведших малоподвижный, сидячий образ жизни, по сравнению с людьми, исходная физическая активность которых была большей. Подобным образом у больных, у которых при нагрузке появлялась грудная жаба, в результате тренировки наблюдается большее увеличение потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов, по сравнению с перенесшими инфаркт миокарда, но не страдающими грудной жабой. Основным следствием как увеличения аэробной мощности, так и потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов, является уменьшение относительной аэробной емкости. Сущность этой специфической взаимосвязи, вероятно, заключается в том, что увеличение окислительной способности, содержания липопротеинов и ферментов митохондрий, а также внутриклеточных энергетических запасов гликогена и триглицеридов возникает только в тех скелетных мышцах, которые подверглись тренировке. Из этого вытекает важный клинический вывод: у лиц с заболеваниями коронарных сосудов, которые с помощью тренировки ходьбой и бегом трусцой уменьшили частоту приступов грудной жабы напряжения, ангинозная боль может очень легко возникнуть при выполнении ими непривычной физической нагрузки, например при гребле или стрижке живой изгороди. У лиц с заболеваниями коронарных сосудов тренировка, видимо, улучшает толерантность к нагрузкам посредством нескольких механизмов. Она уменьшает относительную аэробную стоимость работы путем увеличения максимального потребления кислорода,
С накоплением опыта перечень противопоказаний для назначения лечебной гимнастики уменьшался.
Противопоказания для назначения и занятий лечебной физкультурой, по нашему представлению, должны быть следующие:
симптомы и признаки шока (бледность, похолодание кожных покровов, нарушение дыхания, низкое кровяное давление и т. д.);
симптомы и признаки острой недостаточности кровообращения (например, отек легких);
наличие значительной аритмии;
продолжительные и учащенные ангинозные боли;
температура более 38 °С.
Если больному проводится интенсивная терапия, период занятий может быть отнесен на более поздние сроки. Если указанные симптомы возникают уже на фоне проводимой реабилитации, мероприятия должны быть сокращены или прекращены с возобновлением их после улучшения состояния больного.
Показаниями к назначению лечебной физкультуры являются:
? удовлетворительное самочувствие больных;
? уменьшение боли в области сердца;
? тенденция к благоприятной динамике лабораторных данных и показателей ЭКГ и др.
Хорошо известно, что процедуры лечебной гимнастики преследуют строго дозированное, адекватное и направленное лечебное воздействие физических упражнений на организм больного. В то же время нерационально дозволенная самостоятельная двигательная активность может привести к непредвиденным осложнениям и непоправимым последствиям. Клинический опыт показывает, что больные, проходящие курс лечебной гимнастики, как правило, находятся в относительно лучшем гемодинамическом и энергетическом равновесии по сравнению с теми, кто не занимается гимнастикой. С помощью постепенно возрастающей нагрузки увеличивается полезная работа миокарда в результате активизации экстракардиальных факторов кровообращения, более экономного энергетического обмена и, наконец, повышенного снабжения тканей кислородом. Благодаря всему этому сокращается весь период больничной реабилитации: в наиболее благоприятных случаях он составляет всего 3—4. Однако проведение этапного лечения требует четкой организации двигательных режимов, начиная с острого периода инфаркта миокарда и до возможно полной для каждого больного реабилитации, в особенности физической, возвращения к труду.
Программа физической реабилитации должна следовать принципу постепенности, продолжительности, возрастанию и многократности в применении физических нагрузок. Методика лечебной физкультуры действенна, когда можно непосредственно управлять эффектом влияния нагрузки, иначе говоря – задавая работу, добиваться необходимых ответных реакций организма желаемого характера и глубины.
Все многообразные аспекты построения методики не представляется возможным раскрыть, поэтому необходимо выделить только те средства и формы лечебной физкультуры, которые используются наиболее широко. Как известно, физиологическая нагрузка на сердечно-сосудистую систему в значительной мере определяется их выбором и методикой применения.
В методике занятий лечебной гимнастикой с больными инфарктом миокарда особенно важное значение имеют правильный подбор упражнений в комплексах и дозировка их применения. Под дозировкой в этом случае понимается установление оптимального для организма объема физических нагрузок как в отдельных упражнениях, так и во всем их комплексе.
В частности, на дозировке нагрузки отражается выбор исходного положения для выполнения упражнений. Например, положение лежа на спине, горизонтальное или с несколько приподнятым изголовьем и ногами, согнутыми в коленях под большим углом, приводит к физиологическому расслаблению и сведению до минимума тонического напряжения скелетных мышц. В особенности оно считается целесообразным для устранения нарушений гемодинамики. Как показывает опыт, хорошая адаптация к перемене исходного положения достигается быстрее в условиях применения лечебной гимнастики, чем без нее. На дозировке отражается плотность выполняемых упражнений, общая продолжительность процедуры, количество пауз отдыха. Она может регулироваться также повышением эмоциональности занятия, применяемых усилий, изменением темпа работы. Следует отметить, что наибольшие возможности развития компенсаторных механизмов раскрываются в результате применения упражнений с умеренным усилием, при неизменной плотности процедуры лечебной гимнастики. Для более рациональной дозировки целесообразны динамические нагрузки. Сейчас достаточно хорошо изучены различные варианты распределения нагрузки в процедурах лечебной гимнастики. Наиболее оптимален вариант, где максимум воздействия приходится на середину процедуры. При этом имеют место более экономные энергетические затраты, относительно низкая по сравнению с другими вариантами кислородная задолженность, умеренная возбудимость сердечно-сосудистой и нервной систем.
Основным фактором, предопределяющим выраженность реакции у коронарных больных, является интенсивность выполнения упражнений. Надо придерживаться строгой постепенности в наращивании нагрузок, учитывать степень их эмоционального воздействия. На протяжении всего курса лечебной гимнастики важная роль отводится дыхательным упражнениям. У большинства больных инфарктом миокарда, как правило, отсутствует навык рационального дыхания или же он утрачивается в процессе длительного ограничения двигательной активности. Они имеют большое лечение в плане установления в процедурах лечебной гимнастики необходимого уровня нагрузки, т. е. являются средством активного отдыха. В начале курса лечебной гимнастики применяется неглубокое произвольное дыхание, без задержки. Проводится обучение правильному выдоху, носовому дыханию. Важное значение при профилактике гипостазов в нижних отделах легких имеет и так называемое диафрагмальное дыхание. Следует учесть, что углубление дыхания оказывает значительное воздействие на кровенаполнение сердца и общий кровоток, поэтому дозировка должна быть индивидуальной. Общеразвивающие упражнения применяются в следующей последовательности: вначале – вовлекающие мелкие мышечные группы, затем – средние и ограниченно-крупные. Для постепенного нарастания нагрузки в процедурах применяется принцип рассеивания: после упражнений, вызывающих некоторое усилие или вовлекающих крупные мышечные нагрузки, включаются упражнения на расслабление. Как уже указывалось, в методике лечебной гимнастики особую роль играют темп и ритм выполнения процедур. В первой половине курса упражнения, как правило, выполняются в медленном темпе, во второй – вполне адекватен средний и быстрый темп. Однако последний даже в более отдаленные сроки, после рубцевания инфаркта, сравнительно часто вызывает неблагоприятные сдвиги в кровообращении, ряд неприятных субъективных ощущений. Что же касается процедур лечебной гимнастики для пожилых больных, то их вообще рекомендуется проводить в медленном, спокойном темпе с ограничением движений головы и туловища. Длительный постельный режим у больных инфарктом приводит к общей мышечной слабости и ослаблению связочного аппарата. Поэтому в процедурах всех двигательных режимов должны применяться специальные упражнения для укрепления свода стопы, мышц нижних конечностей и спины. Свободные, ритмичные движения в крупных суставах, с вовлечением больших мышечных групп дозируются индивидуально, так как необходимо учитывать усиление притока крови к сердцу, ускорение кровотока и возможное значительное повышение ударного и минутного объемов кровообращения. Прежде всего это относится к упражнениям для мышц туловища. Известно, что при одышке могут увеличиваться внутрибрюшное давление и приток крови к сердцу. Для уменьшения застойных явлений в органах брюшной полости рекомендуется использовать упражнения, ритмично повышающие и понижающие внутрибрюшное давление. С целью облегчения кровообращения применяются также упражнения отвлекающего характера и свободные движения в дистальных отделах конечностей. Комплексы упражнений должны постепенно изменяться, модифицироваться, поскольку стереотипность снижает их действенность.
В настоящее время на стационарном этапе физической реабилитации принято выделять три двигательных режима: постельный, полупостельный и общий.
Дозировка физической нагрузки в постельном режиме определяется изменением числа упражнений, введением одновременности движений в дистальных отделах верхних и нижних конечностей с постепенным переходом от движений, выполняемых пассивно, с помощью методиста, к упражнениям активным, самостоятельным.
Так, рекомендуется в первые дни выполнять следующий комплекс упражнений:
1) несколько углубленное дыхание;
2) сгибание и разгибание в дистальных суставах конечностей с паузами отдыха между отдельными упражнениями.
Далее объем движений увеличивается за счет добавления ротационных движений, амплитуды их исполнения. В этом режиме считается важным освоить самостоятельный подъем таза и подготовить больного к поворотам на бок.
В постельном режиме, переходящем в полупостельный, упражнения выполняются по-прежнему в исходном положении лежа. Однако нагрузка возрастает за счет увеличения амплитуды движений, перехода после адаптации к положению сидя, с выполнением вначале элементарных, а затем и более сложных по координации упражнений.