Реабилитация после инфаркта миокарда
Шрифт:
Освоение позы сидя проводится постепенно, вначале пассивно, с помощью, всего на 1—2 мин. Далее время пребывания в положении сидя увеличивается, разрешается опускать ноги с постели, выполнять элементарные упражнения. Сидеть до 15—25 мин несколько раз в день, количество процедур лечебной гимнастики вместе с самостоятельными занятиями теперь увеличивается до 4 в день. Как указывалось, ввиду того что постельный режим влечет за собой слабость мышц, связочного аппарата, в особенности нижних конечностей, особое внимание должно быть уделено применению специальных упражнений.
Основной задачей двигательного режима является подготовка к переводу больных в вертикальное положение с последующим обучением ходьбе. Нагрузка увеличивается путем выполнения упражнений с большой амплитудой движений в исходных положениях лежа и сидя, более широким использованием упражнений для крупных мышечных групп. При адекватных реакциях в конце режима больным разрешается вставание. Вначале весьма полезно переступление – не отрывая стоп от пола. Время пребывания в положении стоя постепенно увеличивается, а затем, вначале с помощью, на месте, у опоры, больной пробует ходить. Уже в конце пребывания на полупостельном режиме и в течение всего остального стационарного периода лечения
В двигательном режиме постепенно продолжает увеличиваться в процедурах количество упражнений и общий уровень нагрузки. Важная роль отводится упражнениям статического и динамического характера, которые выполняются с некоторым усилием, упражнениям на координацию и тренировку вестибулярного аппарата. Применяются упражнения, имитирующие необходимые в быту движения. Ходьба проводится 2—3 раза в день в сочетании с упражнениями лечебной гимнастики и без них как самостоятельная форма лечебной физкультуры. Движения при ходьбе одинаковы по структуре, стереотипно повторяются, они хорошо согласуются с фазами дыхания. Наконец, цикличность движений, ритм включения в активное функционирование крупных мышечных групп способствуют воздействию на все механизмы, регулирующие кровообращение. При благоприятных реакциях вставание и ходьба включается в процедуры, выполняемые самостоятельно во второй половине дня. В последующем нагрузка в комплексе лечебной гимнастики возрастает благодаря введению упражнений в исходном положении стоя, ходьбы – с увеличением дистанции. Процедуры лечебной гимнастики назначаются 3—4 раза в день. При этом тренировочная доза устанавливается несколько меньше, чем пороговая, вызывающая боли в области сердца. Темп – 60—70 шагов в минуту. Дистанция – 50—200 шагов, она ежедневно увеличивается на 100 шагов. Перед выпиской из клиники больные в среднем должны проходить 1000—1200 шагов в течение 10 мин.
В программе реабилитации больных инфарктом миокарда особое место занимает вариант дозированной ходьбы – подъем по лестнице. В условиях тщательной дозировки и контроля такая форма лечебной физкультуры может с успехом использоваться на данном этапе реабилитации. Постепенность в освоении ходьбы по лестнице достигается не только увеличением числа ступенек, но и способом их преодоления.
I способ заключается в облегчении спуска и подъема с приставлением одной ноги к другой, уже стоящей на ступеньке. При подъеме ноги – выдох, при приставлении – вдох. Больной держится одной рукой за перила, другой – опирается на методиста.
После подъема на марш лестницы и адекватной при этом реакции можно вводить II способ. II способ отличается тем, что приставление ноги и остановка делается не на каждой ступеньке, а через 3—4 после вдоха и с началом выдоха серия ступенек повторяется.
На III способ переходят только при благоприятных реакциях больного при применении предыдущих способов. Объективнее всего это подтверждается электрокардиологическим обследованием. III способ представляет обычный подъем по лестнице, как это делает здоровый человек. Однако не следует забывать о сочетании шагов с правильным дыханием и делать остановки на каждой лестничной площадке.
Так, в частности, можно особо отметить, что методика лечебной гимнастики в стационаре при осложнении инфаркта аневризмой отличается относительно отдаленными сроками назначения и смены двигательных режимов, соответственно, большей их продолжительностью, сниженной дозировкой нагрузки в процедурах. Определяется она индивидуально, в зависимости от резервов и компенсаторных возможностей организма больного. Упражнения выполняются с ограничением усилий, без значительного углубления и форсирования дыхательной функции. Как показывает опыт, в функциональном отношении этим больным более выгодны кратковременные, дробные нагрузки, выполняемые, чем более продолжительные по времени одно-, двукратные. Установленная дозировка в процедуре повторяется сравнительно более длительное время без изменения режимов в целях лучшей адаптации к ним и профилактики возможных осложнений. Адаптация к перемене положения тела, как правило, протекает значительно дольше. Вначале изменение позы проводится только пассивно, с помощью методиста. Постепенно изменяется угол положения туловища при переводе в вертикальное положение. Перед выпиской из стационара упражнения лечебной гимнастики в исходном положении стоя применяются более ограниченно. В этом периоде все упражнения выполняются преимущественно в медленном темпе, быстрый – совершенно исключается. Дыхательные упражнения включаются в процедуры сравнительно чаще, так же, как и упражнения на расслабление; используются более продолжительные и частые паузы отдыха. Совершенно противопоказаны резкие, статические усилия, глубокие наклоны и приседания. Вместе с этим у ряда больных с аневризмой сердца в связи с достаточным развитием компенсаторных механизмов, определяющих функциональные резервы деятельности сердца, возможно дальнейшее наращивание тренировочной нагрузки в объеме, применяемом обычно для больных с тяжелым течением инфаркта миокарда.
Как уже указывалось, к выписке из стационара у многих больных, в особенности с крупноочаговыми инфарктами миокарда, не происходит полного завершения репаративных процессов и восстановления сократительной способности миокарда. Дальнейшее лечение они проходят в поликлинических условиях или переводятся в пригородные специализированные кардиологические санатории. Весь этот этап разделяется на несколько двигательных режимов: щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий. Следует подчеркнуть, что между всеми режимами на данном этапе, как и на других, существует безусловная преемственность. Возможна повторяемость комплексов в зависимости от условий перехода из одного лечебно-профилактического учреждения в другое, возврат к более облегченным режимам. Все это диктуется необходимостью соблюдения постепенности увеличения общей нагрузки при изменении условий внешнего воздействия, на основе индивидуального подхода к каждому конкретному больному, с учетом его подготовленности на предшествующем этапе, возраста, пола, эмоционального состояния и т. д. Особенностью данного этапа является и то, что больные переходят с поликлинического наблюдения в санаторий, и наоборот. Таким образом, двигательные режимы, используемые на протяжении этапа восстановления больных, в
Лечебная гимнастика выполняется по облегченным комплексам общего режима или полупостельного у больных с тяжелым течением заболевания. Через 3—5 дней допускается возврат к уровню нагрузки, достигнутой при выписке, и проводится дальнейшая программа реабилитации. Однако даже по завершении данного этапа в целях сохранения резервов компенсации не рекомендуется повышать общую нагрузку более, чем на 50 % от максимальной для здорового человека. Вновь важное значение придается подъемам по лестнице, использованию в комплексных упражнений прикладного характера. Известно, что на данном этапе только оптимальные нагрузки могут повысить функциональную адаптацию и развить устойчивость больных к физическим нагрузкам бытового и по возможности производственного характера. Характерной чертой теперь является то, что сравнительно с возможностями стационарного периода мы начинаем предлагать для физической реабилитации все больше средств лечебной физической культуры. Сейчас еще есть довольно много спорных вопросов в подборе средств для восстановления физической работоспособности больных. По этой причине нередко отказываются от новшеств и используют свои, испытанные методы и средства. Остается, однако, бесспорным то положение, что для наиболее совершенного управления процессом реабилитации наряду с достаточной эффективностью методики необходима и ее методическая простота. Решение задач, стоящих на послебольничном этапе, требует значительно большего стимулирования различных компенсаторных механизмов, нарушенных болезнью. Иным становится удельный вес средств лечебной физкультуры, разнообразятся формы их применения. Ведущую роль, однако, продолжает играть лечебная гимнастика. Теперь упражнения выполняются во всех исходных положениях, усложняются по координации, увеличивается силовой компонент с последующим расслаблением мышц. Вводится игровой метод проведения занятий, шире используются упражнения, повышающие вестибулярную и ортостатическую устойчивость. Продолжительность занятий увеличивается до 30—40 мин. На этом этапе восстановительной терапии находит широкое применение дозированная ходьба. Уже ранее была показана ее положительная роль в формировании компенсаторных механизмов при инфаркте миокарда. Но вместе с тем только ее одной недостаточно для устранения последствий длительного ограничения двигательной активности больного. Поэтому для профилактики и коррекции последствий необходимо достаточное разнообразие используемых мышечных движений. И все же дозированная ходьба привлекает к себе внимание врачей и методистов простотой, доступностью и сравнительной легкостью дозировки. Последняя определяется дистанцией, темпом ходьбы, длиной шага, рельефом местности. Известно, что дозированные прогулки – одна из наиболее удобных форм для самостоятельных занятий больных. Вместе с этим недостаточный медицинский контроль за их использованием, с одной стороны, и чрезмерная увлеченность больных, с другой, подчас приводит к весьма нежелательным, а порой и печальным последствиям. Ходьба помогает установить оптимальный ритм дыхания и углубить его. Но на ранних этапах обучения ходьбе больных инфарктом миокарда, чтобы не вызывать у них излишнего напряжения, рекомендуется применять произвольное дыхание без сочетания определенных его фаз с шагами. Дистанция дозированных прогулок изменяется, или каждый день, или через 2—3 дня, достигается также сокращением времени и количества остановок для отдыха, усложнением маршрута. При установлении оптимальных нагрузок на всех этапах применения лечебной физкультуры необходимо определять пороговый уровень реагирования, т. е. нагрузку, при которой возникают неблагоприятные реакции. Повышение адаптации к физическим нагрузкам путем применения дозированной ходьбы на постстационарном этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, несомненно, способствует более активной их подготовке к трудовой деятельности.
Нагрузочные тесты предполагают следующие основные условия.
Физические нагрузки должны быть достаточно простыми, допускать стандартизацию и получение клинической информации, а также включать в работу большие группы мышц. Этим требованиям удовлетворяет эргометр, специально предназначенный для определения физической работоспособности и выявления факторов, ее лимитирующих. Наибольшее распространение получили степ-тест (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмил (прибор, навязывающий ходьбу или бег по наклонной плоскости). Для изучения толерантности к изометрическим нагрузкам можно использовать ручной эргометр.
Проведение нагрузочных тестов требует подготовленного персонала и определенного оборудования. Персонал, участвующий в проведении теста (обычно врач и лаборант), должен быть знаком с патологическими реакциями и осложнениями во время нагрузки, а также сигналами к прекращению исследования, уметь оказывать неотложную помощь. Должны быть под рукой таблетки нитроглицерина, ампулы с морфином, промедолом, атропином, лидокаином, новокаинамидом, адреналином, норадреналином, мезатоном, гидрокортизоном, строфантином, коргликоном и глюкозой, а также седативные средства (валериана, валокордин, транквилизаторы). В помещении, где проводится исследование, обязательно должны быть кушетка, ростомер, медицинские весы, секундомер и электрокардиоскоп, который используется для непрерывного контроля ЭКГ во время выполнения физической нагрузки и в периоде реституции. В целом пробы с физической нагрузкой менее опасны, чем некоторые другие методы исследования сердечно-сосудистой системы.