Рождение Клиники
Шрифт:
____________
1 J.-L. Alibert, Nosologie natulelle (Paris, 1817), avertissement, p. II, и другие классификации, основанные на патологической анатомии у Marandel (Essai sur les Irritations, Paris, 1807) или у Andral.
2 F.-J. Double, Semeiologie generate, t.I, p. 56--57.
3 Ibid., p. 64--67.
204
стой, окончательной и абстрактной форме пространственного существования, анатомия не может ничего сказать о том, что является последовательностью, процессом и текстом, читаемым во временном порядке. Клиника симптомов ищет живое тело болезни, анатомия предлагает ей лишь труп.
Труп -- это двойной обманщик, так как к феноменам, которые смерть прерывает, добавляются те, что она провоцирует и размещает в органах в порядке свойственного ей времени. Хорошо известны феномены разложения, которые трудно отличить от тех, что принадлежат клинической картине гангрены или гнилостной лихорадки; зато существуют феномены деградации или нивелирования: покраснение в результате раздражения очень быстро исчезает с прекращением циркуляции. Прерывание естественных движений (пульсации сердца, движения лимфы, дыхания) само по себе определяет следствия, которые нелегко отличить от болезненных элементов: эмболия мозга и быстро следующее за этим слабоумие -- являются ли они результатом кровоизлияния или прерванной смертью циркуляции? Наконец, может быть следует учитывать то, что Хантер назвал "стимулом смерти" и что запускает остановку жизни, не принадлежа болезни, но будучи от нее зависимой1. В любом случае, феномены истощения, возникающие за счет хронической болезни (мышечная дряблость, снижение чувствительности и проводимости) обнаруживают скорее некоторую связь жизни со смертью, чем определенную патологическую структуру.
К патологической анатомии, стремящейся основать нозологию, ставится две серии вопросов: одна, касающаяся совмещения временной совокупности симптомов и пространственного сосуществования тканей; другая -- смерти и строгого опреде
________________
1 J. Hunter, (Euvres completes (Paris, 1839), t.I, p. 262.
205
ления ее связи с жизнью и болезнью. В своем усилии разрешить эти проблемы анатомия Биша опрокидывает все свои первичные постулаты.
Чтобы обойти первую серию противоречии, казалось, что нет нужды менять саму структуру клинического взгляда: не достаточно ли того, чтобы рассматривать умерших так же, как рассматривают живых? И применять к трупам диакритический принцип медицинского наблюдения: патологический факт существует лишь в сравнении.
В применении этого принципа Биша и его последователи снова открывают не только Кабаниса и Пинеля, но Моргани. Боне и Вальсава. Первые анатомы хорошо знали, что следовало быть "тренированным в оперировании здорового тела", если требуется распознать на трупе болезнь: каким образом иначе можно различить кишечную патологию от этих "полипозных уплотнений", которые вызывают смерть, или которые периодически встречаются у здоровых людей1? Необходимо также сравнивать мертвых субъектов и больных, учитывая старый принцип, формулировавшийся уже в Sepulchretum: поражения, свойственные любому телу, определяют если не причину, то, по крайней мере, местоположение болезни и, возможно, ее природу; те же, что при аутопсии отличаются друг от друга, принадлежат порядку следствия, симпатического отношения или осложнения2. Наконец, противоречие между тем, что наблюдают в пораженном органе и тем, что знают о его нормальном функционировании: необхо
_____________
1 Morgani, Recherches anatomiques (ed. de l'Encyclopedie des Sciences medicales, 7 section, t. VII), p. 17.
2 Th. Bonet, Sepulchretum (Preface); этот принцип был напомнен Morgagni (ibid., p. 18).
206
димо постоянно "сравнивать эти точные и подлинные феномены здоровой жизни каждого органа с расстройствами, которые каждый из них демонстрирует при его поражении"1.
Но свойство клинико-анатомического опыта состоит в том, чтобы применять диакритический принцип к измерению куда более сложному и проблематичному -тому, где начинают артикулироваться опознаваемые формы истории патологии и видимые элементы, которым она позволяет проявиться в однажды законченном виде. Корвизар мечтает заменить старый трактат 1760 года текстом, базовой и абсолютной книгой по патологической анатомии, которая будет называться: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica invesfigatis et per anatomen confirmatis2. Эту клинико-анатомическую согласованность, которую Корвизар воспринимает в смысле подтверждения нозологии аутопсией, Лаеннек определяет в противоположном направлении -- в виде согласования поражения с симптомами, которые оно вызывает: "Патологическая анатомия есть наука, имеющая целью познание видимых поражений, которые состояние болезни производит в органах человеческого тела. Вскрытие трупов есть средство достижения этого знания, но чтобы достичь прямой пользы... следует его соединить с наблюдением симптомов или нарушений функций, совпадающих с каждым типом поражения органов"3. Необходимо, таким образом, чтобы медицинский взгляд следовал пути, который до сих пор для него не был открыт: вертикальному пути,
_____________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques, du caeur et des gros vaisseaux (Paris, 1818), Discours pieliminaire, p. XII.
2 "О местонахождении и причинах болезней, по внешним проявлениям обнаруженных и анатомически подтвержденных"(лат.
– -Примеч. перев.) -Corvisart, lос. cit., p. V.
3 Laennec, article "Anatomie pathologique", Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, p. 47.
207
идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь, который ведет от того, что проявляется, к тому, что скрыто, пути, который нужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы до другой, определить сплетение существенных необходимостей. Медицинский взгляд, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей и симптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместиться вдоль третьего измерения. Таким образом будет определен клинико-анатомический объем.
Взгляд углубляется в пространство, которое ему презентируется для задачи осмотра. Клинический разбор в своей первичной форме содержит в себе внешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что он разбирает, упорядочивает и определяет сродство. В клинико-анатомическом опыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и, выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигается среди ее объемов, обрисовывая их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в их глубину. Болезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то там на поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемым совпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений, образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов, объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можно проследить шаг за шагом. Это более не патологическое пространство, заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, становящееся больным.
В первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет только о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Не оставался ли врач XVII И XVIII веков "на расстоянии" от своего больного? Не рассмат
208
ривал ли он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственно видимые признаки, выслеживая феномены без контакта, без пальпации, без аускультации, угадывая внутреннее лишь с помощью внешних меток? Не зависело ли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того, что врач приблизился к больному, что он протянул руку и приложил ухо, что таким образом изменяя масштаб, он стал замечать то, что существовало непосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, он мало-помалу приходил к "проходу с другой стороны" и обнаруживал болезнь в тайной глубине тела?
Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическая сдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количество требований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными:
прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более и более значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные, отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этим предполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: их большая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объекту раскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, что субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разом для всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение какой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить свою дистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя форму взаимного соответствия.
Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старой теории познания, достоинства и недостатки ко
209
торой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализ обнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации: он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, которая заставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие возможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы их определить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, на модальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; на формы концептуализации, которые он должен использовать и которые квалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано, предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным объектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно познаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не просто продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более или менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого врача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результат коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний.