Рождение Клиники
Шрифт:
С другой стороны, Биша, критикуя различные указания Хантера, старается различить два порядка феноменов, которые анатомия Моргани смешивала: проявления, одновременные болезни, и те, что предшествуют смерти. На самом деле нет необходимости, чтобы одно поражение соотносилось и с болезнью и с патологической структурой. Оно может отсылать к разным процессам, частично автономным, частично зависимым, которые предвещают движение к смерти. Так мышечная дряблость составляет часть семиологии некоторых церебральных по происхождению параличей или такого витального заболевания как органическая лихорадка; но ее можно встретить при любой хронической болезни или даже в остром эпизоде, если только то или другое достаточно долго длится; можно видеть тому примеры в воспалениях паутинной оболочки или на последних стадиях чахотки. Феномен, кото
216
рый бы не имел места вне болезни, не является, тем не менее, самой болезнью: она удваивает свое течение в эволюции, которая не означает патологической фигуры, но -- близость смерти;
она обрисовывает в болезненном процессе феномены ассоциированные, но отличающиеся от "омертвления".
Эти феномены без сомнения обладают содержательной аналогией с фатальными или благоприятными "знаками", столь часто анализируемыми, начиная с Гиппократа. Однако по своим функциям и семантическому значению они весьма различны: знак отсылал к результату, предвосхищал его во времени, указывал либо на сущностную опасность болезни, либо на ее случайную опасность (которая может быть следствием осложнений или терапевтической ошибки). Феномены смерти частично или прогрессивно не предусматривают никакого будущего: они демонстрируют процесс в его завершении. После апоплексии большинство животных функций естественно приостановлено и, следовательно, смерть начинается уже с них, тогда как органические функции продолжают собственную жизнь1. Более того, ступени этой движущейся смерти следуют не столько нозологическим формам, но скорее линиям, свойственным организму: лишь побочным образом эти процессы указывают на смертельную обреченность болезни. То, о чем она говорит -- это проницаемость жизни для смерти: когда патологическое состояние продолжается, первые ткани, поврежденные омертвлением, это всегда те, где питание наиболее активно (слизистые), затем следует паренхима органов и, в последней фазе, сухожилия и апоневрозы2.
____________
1 X. Bichat, Recherches phislologlques sur la vie et la mart (ed. Magendie), p. 251. 2 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 7.
217
Итак, смерть множественна и распределена во времени. Это не абсолютная и привилегированная точка, начиная с которой время останавливается, чтобы повернуть вспять; она, как сама болезнь, обладает множественным присутствием, которое анализ может распределить во времени и пространстве. Мало-помалу, здесь и там, каждый из узлов начинает разъединяться вплоть до того, что прекращается органическая жизнь, по крайней мере в главных формах, так как еще долго после смерти человека мелкие и частичные смерти придут в свой черед расщепить упорствующие потоки жизни1. В естественной смерти первой поражается животная жизнь: сначала затухание ощущений, забытье мозга, ослабление движений, ригидность мышц, уменьшение их способности сокращаться, квазипаралич кишечника и, наконец, иммобилизация сердца2. К этой хронологической таблице последовательных смертей следует добавить пространственную -- -взаимодействий, которые разворачиваются от. одной точки организма к другой в виде цепной смерти. Существуют три основных этапа: сердце, легкие, мозг. Можно установить, что смерть сердца влечет за собой смерть мозга не через нервный путь, но через артериальную сеть (остановка кроветока, поддерживающего жизньмозга), либо через венозную сеть (остановка кроветока, либо, напротив, заброс венозной крови, которая угнетает мозг, подавляет его, мешает его работе). Можно показать также, как смерть легкого влечет за собой смерть сердца: либо потому, что кровь обнаруживает в легком механическое препятствие циркуляции, либо потому, что легкое перестает действовать, химические реакции не имеют более питания и сокращения сердца прекращаются3.
____________
1 X. Bichat, Recherches phisiologiques, p. 242. 2 Ibid, р. 234, 238. 3 Ibid, p. 253, 538.
218
Процессы смерти, не идентифицируясь ни с процессами жизни, ни с процессами болезни, обладают, тем не менее, природой, способной осветить органические феномены и их нарушения. Медленная и естественная смерть старика Имеет смысл, обратный развитию жизни ребенка, эмбриона, может быть даже растения: "Состояние животного, которого естественное умирание скоро уничтожит, сближается с тем, когда он находился в утробе матери, либо даже с растительным состоянием, то есть живущим лишь изнутри, для которого вся природа молчалива"1. Последовательные оболочки жизни естественным образом отделяются, объявляя свою автономию и свою истину в том, что их отрицает. Система функциональных зависимостей и нормальных или патологических взаимодействий также освещается детальным анализом этих смертей: можно установить, что если существует прямое действие легкого на сердце, то оно подвержено лишь косвенному влиянию мозга: апоплексия, эпилепсия, наркотизация, сотрясение мозга не вызывают никакого непосредственного и корреспондирующего изменения со стороны сердца; из-за мышечного паралича, прерывания дыхания или нарушения кровообращения могут происходить лишь вторичные эффекты2. Так смерть, фиксированная в свойственных ей механизмах, со своей органической сетью, не может быть смешана с болезнью и ее следами. Напротив, она может служить точкой зрения на патологию и позволить фиксировать в ней ее формы или этапы. Изучая причины чахотки, Г.-Л. Байль не рассматривает более смерть как экран (функциональный или временной), отделяющий от болезни, но как спонтанную экспериментальную ситуацию, которая открывает путь к истине самой болезни и ее различным хронологическим фазам. На
_____________
1 Ibid., p. 538.
2 Ibid., p. 480, 500.
219
самом деле, смерть может произойти на всем протяжении патологического развития либо в результате самой болезни, либо по причине дополнительного поражения, либо, наконец, на основе случайности. Однажды познанные и освоенные инвариантные феномены и изменчивые проявления смерти позволяют, благодаря этой открытости во времени, воспроизвести эволюцию любой патологической серии. Для чахотки -- это прежде всего закрытые, однородные, беловатые туберкулы; затем образования более мягкие, содержащие в центре ядро из нагнаивающегося вещества, которое меняет цвет; наконец, состояние нагноения, которое провоцирует язву, деструкцию легочной паренхимы'. Систематизируя тот же метод, Лаеннек смог показать в противоположность самому Байлю, что меланоз образует не отдельный патологический тип, но возможную фазу развития. Время смерти может скользить вдоль болезненной эволюции, и так как смерть утратила свой непрозрачный характер, она парадоксальным образом, благодаря своему результату временного прерывания, становится инструментом, позволяющим интегрировать течение болезни в неподвижном пространстве вскрытого тела.
Жизнь, болезнь и смерть теперь образуют техническую и концептуальную троицу. Древняя непрерывность тысячелетних навязчивых идей, размещавших в жизни угрозу болезни, а в болезни -- приближающееся присутствие смерти -прервана: вместо нее артикулируется треугольная фигура, вершина которой определяется смертью. Именно с высоты смерти можно видеть и анализировать органические зависимости и патологические последовательности. Вместо того, чтобы быть тем, чем она оставалась столь долго -- тьмой, где исчезает жизнь, где запутывается сама болезнь, она отныне одарена
__________________
1 G.- L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p. 21--24.
220
этой великой возможностью освещения, которая властвует и делает явным одновременно и пространство организма, и время болезни... Привилегия ее вечности, без сомнения столь же древняя, как сознание ее неизбежности, в первый раз обращается в технический инструмент, обеспечивающий достижение истины жизни и природы болезни. Смерть есть великий аналитик, показывающий связи, разворачивая их и заставляя проявлять чудеса происхождения в строгости разложения: и следует дать слову разложение оступиться под тяжестью своего смысла. Анализ, философия элементов и их закономерности обретают в смерти то, что напрасно искали в математике, химии, самом языке: непреходящую модель, предписанную природой; на этом великом примере отныне будет основываться медицинский взгляд. Он не более, чем взгляд живого ока, но ока, видевшего смерть. Великое белое око, распутывающее жизнь.
Много будет сказано о "витализме" Биша. Верно, что пытаясь определить особый характер природы живого, Биша соединяет с его специфичностью риск болезни: простое физическое тело не может отклоняться от своего природного типа'. Но это не мешает тому, чтобы анализ болезни мог производиться только с точки зрения смерти -- той смерти, которой жизнь по определению сопротивляется. Биша сделал концепцию смерти относительной, заставляя ее лишиться той абсолютности, в которой она появлялась как неделимое, окончательное и неповторимое явление: он возгонял ее и распределял в жизни в формах смерти отдельной, смерти парциальной, нарастающей и столь медленно свершающейся по другую сторону самой смерти. Но этим он формировал основную структуру ее медицинского восприятия и осмысления. То, чему противостоит жизнь, и то, чему она подвергается, есть смерть, по отношению к кото
_____________
1 Cf. G. Canguilhem, La connaissance de la vie (Paris, 1952), p. 195.
221
рой жизнь, таким образом, есть живая оппозиция, а то, по отношению к чему она подвергается анализу, -- истина. Межанди, а до него еще Бюиссон достигали ядра проблемы, но когда они критиковали определение жизни, которым открываются Физиологические исследования, они выступали как биологи: "Ложная идея, ибо умирать означает на всех языках прекращать, и с тех пор мнимое определение сводится к этому порочному кругу:
жизнь есть совокупность функций, которая сопротивляется отсутствию жизни"1. Но это был первый патоанатомический опыт, с которого начинал Биша, тот, что он ставил сам: опыт, в котором смерть была единственной возможностью придать жизни позитивную истину. Невыводимость живого из механики или химии была лишь вторичной по отношению к фундаментальной связи жизни и смерти. Витализм появлялся в глубине этого "мортализма".
Необъятный путь, пройденный с того, впрочем близкого момента, когда Кабанис определил для знания о жизни тот же источник и то же обоснование, что и для самой жизни: