Рождение Клиники
Шрифт:
перкуссия бочки в момент, когда звук становится глухим, указывает, на какую высоту она заполнена. Наконец, это открытие подтверждается в исследовании на трупе: "Если в каком-нибудь теле звучащая полость грудной клетки заполнена посредством инъекции жидкостью, тогда звук на стороне грудной клетки, которая будет заполнена, станет глухим на высоте, которой достигнет инъецированная жидкость"1.
Естественно, что клиническая медицина в конце XVIII века оставляет во тьме эту технику, которая искусственно порождает знак там, где не существовало симптома, и добивается ответа, когда болезнь не говорит сама: клиника так же выжидательна в своем чтении, как и в лечении. Но начиная с момента, когда патологическая анатомия предписывает клинике вопрошать тело в его органической плотности и извлечь на
_____________
1 Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (trad. Corvisart, Paris, 1808), p. 70.
245
поверхность то, что было дано лишь в глубоких слоях, идея искусственной техники, способной уловить поражение, вновь становится научно обоснованной идеей. Возвращение к Ауэнбрюггеру объясняется той же реорганизацией структур, что и возвращение к Моргани. Перкуссия не оправдывается, если болезнь образует лишь основу симптома; она становится необходимой, если болезнь есть то же самое, что и инъецированный труп или наполовину полная бочка.
Установить эти знаки, искусственные или натуральные, -- это значит набросить на живое тело всю сеть патоанатомических ориентиров: очертить и наметить будущую аутопсию. Проблема, таким образом, состоит в том, чтобы вывести на поверхность то, что располагалось в глубине; семиология не будет более чтением, но совокупностью техник, которые позволяют обосновать проективную патологическую анатомию. Взгляд клинициста обращался к последовательности и одновременности патологических событий; он должен был быть одновременно и синхроничным и диахроничным, но в любом случае он размещался во врменной зависимости, он анализировал серию. Тогда как клинический опыт должен был оперировать объемами; он имел дело со сложностью пространственных данных, которые впервые в истории медицины были трехмерными. Тогда как клинический опыт содержал в себе образование смешанной основы видимого и читаемого, новая семиология требует чего-то вроде чувственной триангуляции, в которой, вплоть до исключения медицинской техникой, должны совместиться в действии различные атласы: слух и осязание присоединяются к зрению.
На протяжении тысячелетий медики пробовали, в конце концов, мочу на вкус. Очень поздно они стали трогать, выстукивать и выслушивать. Моральные запреты, наконец от
246
брошенные Просвещением? Малопонятно, если принять это объяснение, как Корвизар во время Империи вновь внедрил перкуссию, и как Лаеннек во время Реставрации в первый раз прислонил ухо к груди женщины. Моральная преграда, порожденная эпистемологической необходимостью, ощущалась лишь однажды; научная настоятельность делала очевидным запрет как таковой: знание придумывает секрет. Уже Циммерман предполагал, что для того, чтобы узнать силу циркуляции, "врачи должны располагать свободой совершать их наблюдения, держа с этой целью руку непосредственно на сердце , но констатировал, что "наши деликатные нравы мешают нам это делать, особенно с женщинами"1. Дважды в 1811 году критикуя эту "ложную скромность" и эту "чрезмерную сдержанность", он не то чтобы полагал подобную практику позволительной без всяких ограничений, но считал, что это "исследование, которое осуществляется обязательно под рубашкой, может иметь место при соблюдении всей возможной благопристойности"2. Моральный экран, необходимость в котором была понятна, превращается в технического посредника. Libido sciendi, весьма усиленное запретом, который его порождает и открывает, обращает его, делая более настоятельным. Оно придает ему социальное и научное обоснование, вписывает его в необходимость, чтобы лучше притвориться, что его удаляют из-за этики и выстроить на нем пересекающую и поддерживающую его структуру. Это уже не стыдливость, мешающая контакту, но грязь и нищета; уже не невинность, но телесное несовершенство. Немедленно аускультация становится "неудобной как для врача, так и для больного; единственно брезгливость сделает ее почти непри
________________
1 Zimmermann, Traite de l'experience medicale, II, p. 8. 2 F.-J. Double, Semeiologie generale.
247
менимой в больницах; она едва ли может быть предложена большей части женщин, а у некоторых объем молочных желез представляет физическое препятствие для того, кто попытается ее применить". Стетоскоп умеряет запрет, трансформированный в брезгливость и физическое затруднение: "Я консультировал в 1816 году юную особу, демонстрировавшую симптомы болезни сердца, и у которой использование руки и перкуссия давали мало результатов по причине дородности. Возраст и пол больной запрещали мне использовать обследование, о котором я только что говорил (прикладывание уха к перикардиальной области), и я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к удаленной части бруска, очень отчетливо слышен даже булавочный укол, наносимый с другого конца"1. Стетоскоп -- застывшая дистанция -- передает глубокие и невидимые явления вдоль полу-тактильной, полу-слуховой оси. Инструментальное опосредствование внешней поверхности тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией; запрещение физического контакта позволяет зафиксировать виртуальный образ того, что происходит глубоко под видимой поверхностью. Удаленность целомудрия есть проекционный экран для скрытого. То, что нельзя видеть, демонстрируется на расстоянии от того, что не должно видеть.
Вооруженный таким образом взгляд покрывает больше, чем то, что называется единственным словом "взгляд". Он стягивает в единую структуру различные сенсорные области. Троица зрение -- осязание -- слух определяет перцептивную конфигурацию, где непостижимая болезнь обкладывается метками, вымеряется в глубину, извлекается на поверхность и виртуально проецируется на органы, извлеченные из трупа. "Взгляд"
_____________
1 R. Laennec, Traite de l'auscultation mediate, t.I, p. 7--8.
248
становится сложной организацией, имеющей целью пространственное распределение невидимого. Каждый орган чувств получает частичную инструментальную функцию. И зрение не очевидно обладает самой важной. Внешний облик, что еще другое может его покрывать, нежели "ткань кожи и начала мембран"? Осязание позволяет определять внутренние опухоли, твердые массы, набухание яичника, расслабление сердца;
что касается уха, оно замечает "треск костных фрагментов, шум аневризмы, более или менее ясные звуки легкого или брюшной полости, когда их перкутируют"'. Медицинский взгляд отныне одарен полисенсорной структурой. Взгляд, который осязает, слышит и, в довершение, но не по сути или необходимости, видит.
Один раз -- еще не обычай. Я процитирую историка медицины: "Как только с помощью уха или пальца стало возможным установить у живого существа то, что обнаруживает только вскрытие трупа, описание болезни и, следовательно, терапия вступают на совершенно новый путь2.
Нельзя дать ускользнуть сути. Слуховое и тактильное измерения не ясно и просто присоединяются к области зрения. Сенсорная триангуляция обязательна для клинико-анатомического восприятия, пребывающего под доминирующим знаком видимого. Во-первых, потому что полисенсорное восприятие есть не что иное, как способ предвосхитить над этим триумфом взгляда то, что будет обнаружено на аутопсии;
ухо и рука -- не что иное как предварительные замещающие органы в ожидании того, что смерть обратит истине ясное присутствие видимого; речь идет об ориентировке в
______________________
1 A.-P.Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 30--31. 2 Ch. Daremberg, Histoire des sciences medicales (Paris, 1870), II, p. 1066.
249
жизни, то есть во тьме, чтобы обозначить то, что станет вещами в ясном свете смерти. Поражения, открытые с помощью анатомии, в первую очередь касались "формы, величины, положения и направления" органов или их тканей1: то есть пространственных данных, принадлежавших природному праву взгляда. Когда Лаеннек говорит о нарушениях структуры, речь никогда не идет о том, что находится по ту сторону видимого, ни о том, что было бы чувствительно к легкому прикосновению, но о нарушении связи, накоплении жидкости, ненормальном росте или воспалении, сигнализируемом отеком тканей или их покраснением2. В любом случае, абсолютная граница, предел перцептивного исследования всегда очерчивается с помощью ясного плана, по крайней мере -виртуальной видимости. "Они скорее заботятся об образе,-- говорит Биша, имея в виду анатомов, -- чем о вещах, которые они изучают"3. Когда Корвизар слышит, что сердце работает плохо, а Лаеннек -- резкий, дребезжащий звук, то это -- гипертрофия, выпот, который они видят взглядом, который тайно преследует их слух, и по ту сторону от него оживляет его.
Так медицинский взгляд, начиная с открытия патологической анатомии, обнаруживает себя удвоенным: существует локальный и ограниченный взгляд, взгляд, пограничный касанию и слуху, покрывающий лишь одну из сенсорных областей и затрагивающий только видимые поверхности. Но существует абсолютный взгляд, абсолютно интегрирующий взгляд, который господствует и образует весь перцептивный опыт. Это он
___________________
1 X. Bichat, Essai sur Desault, in AEuvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 10, 11.