Рождение Клиники
Шрифт:
_____________
1 "чего-нибудь, что может соответствовать их тяжести; до такой степени это часто бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным..." (лат.
– - Примеч. перев.).
– - Morgagni, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art. 5.
272
манифестацией, позволяли проявиться таким "общим свойствам как нарушения аппетита и пищеварения, ухудшение кровообращения, прерывание некоторых видов секреции, затруднения сна, возбуждение или снижение активности разума, нанесение ущерба некоторым функциям чувствительности или прерывание их, стеснение, каждого в своей манере, движения мышц"1. Но разнообразие симптомов позволяет также вычитывать различные типы: воспалительная или ангиотоническая форма, "отмеченная снаружи знаками раздражения или напряжения кровеносных сосудов" (она часто встречается в пубертате, на начальных этапах беременности, после алкогольных эксцессов); "менинго-желудочная" форма с особыми более примитивными нервными симптомами, которые кажутся "корреспондирующими с эпигастральной областью" и во всех случаях следуют за расстройствами желудка; адено-менингиальная форма, "симптомы которой указывают на раздражение мукозных мембран кишечной трубки", она встречается в особенности у субъектов лимфатического темперамента, у женщин и стариков; адинамическая форма, "проявляющаяся особенно извне знаками крайней слабости и общей атонии мышц", она вероятно вызывается сыростью, нечистотой, частым пребыванием в больницах, тюрьмах, операционных, от плохого питания и злоупотреблений удовольствиями Венеры; наконец, атаксическая или злокачественная лихорадка, характеризуемая "попеременным возбуждением и расслаблением с совершенно особой нервной аномалией", обнаруживает почти те же самые предшествующие события, как и адинамическая лихорадка2. Именно в самом принципе этой спецификации содержится парадокс. В своем общем виде лихорадка характеризуется
______________
1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique (1813), I, p. 320.
2 Ibid., p. 9--10, р. 323--324.
273
лишь ее следствиями; в ней совершенно отсутствует органический субстрат, и Пинель не упоминает жар как существенный или главный симптом класса лихорадок, но коль речь идет о том, чтобы разделить эту сущность, функция распределения обеспечивается принципом, который подчеркивает не логическую конфигурацию типов, но органическую пространственность тела: кровеносные сосуды, желудок, слизистая кишечника, мышечная или нервная система призываются поочередно, чтобы послужить связующим звеном в бесформенном разнообразии симптомов. Если они могут организоваться настолько, чтобы сформировать классы, то это не потому, что они есть сущностное выражение, а потому, что они являются локальными знаками. Принцип сущности лихорадок располагает в качестве конкретного и специфического содержания лишь возможностью их локализации. От Нозологии де Соважа к Нозографии Пинеля конфигурация была перевернута: в первой -- локальные проявления всегда несли возможную общность;
во второй -- общая структура покрывала необходимость локализации.
Понятно, что в этих условиях Пинель верил в возможность интеграции в своем симптоматологическом анализе лихорадок открытия Редерера и Ваглера: в 1783 году они показали, что слизистая лихорадка всегда сопровождается следами внутреннего и внешнего воспаления в пищеварительном канале1. Понятно также, что он воспринял результаты аутопсии Проста, показавшие очевидные кишечные поражения. Но понятно и то, почему он не видел их сам2: патологическая локализация появляется для него хотя и сама по себе, но в качестве вторичного феномена внутри симптоматологии, где локальные знаки отсы
_____________
1 Roederer et Wagler, De morbo mucoso (Gottingen, 1783).
2 Cf. supra, p. 180,n.3.
274
лают не к местоположению болезни, но к их сущности. Наконец понятно, почему апологеты Пинеля смогли увидеть в нем первого из локализационистов: "Он совершенно не ограничивался классификацией объектов: материализуя некоторым образом науку, до этого слишком метафизическую, он пытался локализовать, если можно так выразиться, каждую болезнь или приписать ей особое местоположение, то есть определить место ее основного существования. Эта идея очевидно демонстрируется в новых наименованиях, предложенных для лихорадок, которые он продолжал называть летучими как бы для того, чтобы выразить последнее почтение доминировавшим до этого идеям, но определяя каждой особое местоположение, требуя включать, например, желтушные и слизистые лихорадки в особое раздражение некоторых отделов кишечной трубки"1.
На самом деле то, что Пинель локализовал, было совсем не болезнями, а знаками,-и локальное значение, которое они имели, не указывало на исходную область, первичное место, в котором болезнь получает сразу и свое рождение и форму. Оно позволяло только опознать болезнь, посылающую этот сигнал как характерный симптом своей сущности. В этих условиях установление каузальной и временной цепи шло не от патологии к болезни, но от болезни к патологии как ее следствию и, может быть, привилегированному положению. Шомель в 1820 году еще останется верным Нозографии, поскольку будет анализировать кишечные изъязвления, отмеченные Бруссе "как следствие, но не причину лихорадочного недуга": не образуются ли они относительно поздно (лишь на второй день болезни, когда метеоризм, чувствительность правой абдоминальной области и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появля
_________________
1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12.
275
ются ли они в этой части кишечной трубки, где ткани, уже раздраженные болезнью, наиболее долго застаиваются (окончание подвздошной кишки, слепая кишка, восходящий отдел прямой кишки) и в наклонных сегментах кишечника чаще, чем в вертикальных и восходящих1? Таким образом, болезнь гнездится в организме, закрепляя в нем локальные знаки, сама располагаясь во вторичном телесном пространстве, но ее сущностная структура остается предваряющей. Органическое пространство снабжено ссылкой на эту структуру; оно ее отмечает, но не управляет ею.
Обследование 1816 года до самого основания принадлежащее доктрине Пинеля, с удивительной теоретической ясностью демонстрирует ее постулаты. Но начиная с Истории воспалений обнаруживается в форме дилеммы то, что до этого предполагалось совместимым: или лихорадка идиопатична или она локализуема, и любая успешная локализация лишает лихорадку ее статуса летучести.
Без сомнения, эта несовместимость, логически вписанная внутрь клинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, по крайней мере, заподозрена Простом, когда он демонстрировал лихорадки, отличающиеся друг от друга в соответствии с "органом, патология которого локализует их" или в соответствии с "типом повреждения" тканей2, а также Рекамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни -- менингиты, отмечая, что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезнями, и они, может быть
__________________
1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris, 1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII.
276
всегда, зависят от такого поражения мозга как воспаление серозного типа1 . Но то, что позволило Бруссе трансформировать эти первые попытки в систематическую форму интерпретации всех лихорадок -- это, без сомнения, разнообразие и, в то же самое время, связность областей медицинского опыта, которые он прошел.
Получив образование непосредственно перед Революцией в традиции медицины XVIII века, знавший в качестве морского военного врача проблемы, характерные для госпитальной медицины и хирургической практики, последовательно ученик Пинеля и клиницистов новой Школы здоровья, посещавший курсы Биша и клиники Корвизара, приобщившие его к патологической анатомии, он вернулся к военному ремеслу. Следуя за войсками из Утрехта в Майнц и из Богемии в Далмацию, он практиковался, как и его учитель Деженетт, в сравнительной медицинской нозографии, с большим успехом используя метод аутопсии. Все формы медицинского опыта, пересекавшиеся в конце XVIII века, были ему знакомы. Неудивительно, что он смог из их совокупности и сопоставления извлечь радикальный урок, который должен был придать каждой из них смысл и обобщить их. Бруссе был всего лишь точкой конвергенции всего этого опыта, индивидуально вылепленной формой его совокупной конфигурации. Он, впрочем, знал об этом, если говорил: "тот врач -- наблюдатель, который не пренебрежет опытом других, но захочет удостоверить его собственным... Наши медицинские школы, которые не сумели сбросить иго старых систем и предохраниться от заражения новыми, сформировали за несколько лет субъектов, способных укрепить пока еще неустойчивое искусство врачевания. Широко известные
_________________
1 Р.-А. Dan de la Vautrie, Dissertation sur I 'apoplexie consideree specialement comme I'effet d'une phlegmasie de la substance cerebrals (Paris, 1807).
277
среди своих сограждан или далеко рассеянные по нашим армиям, они наблюдают, они размышляют... Однажды, без сомнения, они заставят услышать свои голос"1. Вернувшись в 1808 году из Далмации, Бруссе публикует свою Историю хронических воспалений.
Это неожиданное возвращение к доклинической идее о том, что лихорадка и воспаление восходят к одному и тому же патологическому процессу. Но в то время как в XVIII веке эта идентичность делала вторичным различение общего и локального, у Бруссе она выступает естественным следствием тканевого принципа Биша, то есть необходимости нахождения поверхности органического поражения. Каждая ткань будет иметь собственный тип нарушений: таким образом, именно с помощью анализа частных форм воспаления на уровне частей организма необходимо начинать изучение того, что называется лихорадками. В тканях, пронизанных кровеносными капиллярами (таких, как мягкая мозговая оболочка или легочные доли), будет обнаружено воспаление, провоцирующее сильный температурный скачок, нарушение нервного функционирования, расстройство секреции и, возможно, мышечные расстройства (возбуждение, напряжение). Ткани, слабо пронизанные кровеносными капиллярами (тонкие мембраны), приводят к сходным, но более слабым расстройствам. Наконец, воспаление лимфатических сосудов вызывает нарушение питания и серозной секреции2.