Рождение Клиники
Шрифт:
267
Лихорадки в течение более чем пятнадцати лет находились в самом центре проблемы.
Наметим сначала некоторые основные линии концепции лихорадки в XVIII веке. Вначале под этим словом подразумевалась конечная реакция организма, защищающегося против приступов или патогенной субстанции. Лихорадка, проявлявшаяся в течение болезни, двигалась в противоположном направлении и пыталась восстановить пошатнувшееся положение. Она есть не знак болезни, но знак сопротивления ей, "недуг жизни, которая пытается оттолкнуть смерть"1. Она обладает, таким образом, и в самом прямом смысле, целительной ценностью: она показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccupare sive removere intindit"2. Лихорадка есть развитие выделения ради очищения, и Сталь напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгонять от дома тени умерших3.
На таком конечном основании развитие лихорадки и ее механизм легко анализируются. Последовательность симптомов указывает ее различные фазы: дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и разжижение крови в близких к коже капиллярах. Учащение пульса указывает, что сердце реагирует и направляет возможно больше крови к членам, жар показывает, что в результате кровь циркулирует быстрее, и что все функции также ускорились; пропорционально убывает моторная сила, отсюда впечатление слабости и атонии мышц. Наконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающей из
___________________
1 Boerhaave,Aphorisme.
2 "некую приносящую болезнь материю старается или излечить или удалить" (лат.
– - Примеч. перев.).
– -Stahl, cite in Dagoumer, Precis historlque de la fievre (Paris, 1831), p. 9.
3 Cite ibid.
268
гнания болезненной субстанции; но когда она достигает этого лишь на определенное время, развивается перемежающаяся лихорадка1.
Эта простая интерпретация, с очевидностью связывая симптомы, проявляющиеся в соответствии с органическими коррелятами, имела в истории медицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в ее общей форме точно раскрывал механизм местных воспалений. И здесь, и там существуют сгущения крови, контрактура, провоцирующая более или менее продолжительный стаз, затем усилие системы для возобновления циркуляции, и в результате этого усилия -- резкое движение крови. Будет видно, как "красные кровяные тельца попадают в лимфоток", что провоцирует в виде локальной формы их внедрение в соединительные ткани, а в генерализованном виде -- жар и возбуждение всего организма. Если процесс ускоряется, части, более насыщенные кровью, отделяются от более тяжелых, располагающихся в капиллярах, где "лимфа превратится в нечто вроде желе". Отсюда нагноение, образующееся в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованного воспаления, или в форме абсцесса, когда речь идет о локализованной лихорадке2.
Но если существует функциональная идентичность между воспалением и лихорадкой, то потому, что кровеносная система есть главный элемент этого процесса. Речь идет о двойном смещении нормальной функции: сначала замедлении, затем увеличении; сначала с феноменами возбуждающими, затем фено
_______________
1 В нескольких сходных вариантах эта схема обнаруживается у Boerhaave (Aphorisme, 563,570,581), у Hoffman (Foudamenta Medica), у Stoll (Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievre), у Huxham (Essai sur les fievre), у Boissierde Sauvages (Nosologie methodique, t. II).
2 Huxham, Essai sur les fievres (trad. fr., 1752), p. 339.
269
менами возбуждения. "Все эти феномены должны быть выведены из возбуждения сердца, увеличенных и стимулированных артерии, наконец, из действия какого-либо стимула и сопротивления жизни, возбужденной таким вредным стимулом"1. Так лихорадка, механизм которой может быть в той же мере и генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и изолируемую почву, которая может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновь генерализованной, после того, как она была локальной. Через это рассеянное раздражение в кровеносной системе лихорадка всегда может стать основным симптомом болезни, остающимся локальным в течение всего своего развития: без того, чтобы ничто не было изменено в своем образе действия, она может быть скорее летучей, чем симпатической. В данной схеме проблема существования летучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена: какой бы ни была ее форма, исходный момент, или поверхность проявления, лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обоснования.
Наконец, феномен жара далек от установления сущности лихорадочных явлений. Он формирует лишь самую поверхностную и транзиторную форму их завершения, тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение, которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка в своей глубинной природе. Гримо предостерегает против использования физических инструментов, которые "позволяют надежно информировать лишь о степени выраженности жара, а эти различия наименее важны для практики; ... врач должен особенно постараться различить
_______________
1 Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievres (in Encyclopedie des Sciences medicales, 7 division, t. 5, p. 347).
270
в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены только с помощью очень развитого чутья, и которые ускользают и укрываются от всех средств, которыми может снабдить физика. Такие, например, качества, как едкость и раздражающие свойства лихорадочного жара", дающие такое же ощущение, как "дым в глазах", указывают на гнилостную лихорадку1. Под однородным феноменом жара, лихорадки, таким образом, существуют подлинные свойства, нечто вроде субстанционального и дифференцированного основания, которое позволяет распределить ее по специфическим формам. Так, естественно и не проблематично переходят от лихорадки к лихорадкам. Перемещение смысла и концептуального уровня между обозначением общего симптома и определением специфических болезней, которое нам бросается в глаза2, не может быть замечено медициной XVIII века, занятой формой анализа, с помощью которого она расшифровывала механизм лихорадки.
Таким образом, XVIII век объединит, благодаря очень однородной и связной концепции "лихорадки", значительное число "лихорадок". Столл различает двенадцать типов, к которым он прибавляет "новые и неизвестные". Они определяются то по механизму кровообращения, который их объясняет (воспалительная лихорадка, проанализированная Франком и описываемая как synoque), то по наиболее важному не лихорадочному симптому, который их сопровождает (желтушная лихорадка Сталя, Селла и Столла), то по органам, на которые переходит воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), то по свойствам выделений, которые она вызывает (гнилостная лихорадка Галлера, Тиссо и Столла), то,
________________
1 Grimaud, Traite de fievres (Montpellier, 1791), t.I, p. 89. 2 Bouillard ясно это анализирует в Traite des fievres dites essentielles (Paris, 1826), p. 8.
271
наконец, по многообразию принимаемых ею форм и развитию, которое она за собой влечет (злокачественная лихорадка и токсическая лихорадка Столла). Это, на наш взгляд, запутанное сплетение стало туманным лишь тогда, когда медицинский взгляд сменил эпистемологическое основание.
Первая встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадок произошла задолго до Биша и весьма задолго до первых наблюдений Проста. Встреча негативная, так как анатомический метод упустил свои права и отказался определить локализацию некоторых лихорадочных заболеваний. В 49 письме своего Трактата Моргани говорил, что не обнаружил при вскрытии больных, умерших от жестоких лихорадок, "vix quidquam... quod earum gravitati aut impetui responeret;
usque adeo id saepe latet per quod faber interfichmt"1. Анализ лихорадок только по их симптомам и без стремления локализовать был возможен и даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, нужно было заместить органический объем пространством распределения, куда бы входили лишь знаки и то, что они означают.
Восстановление порядка, произведенное Пинелем, произошло не только по линии его собственного метода нозологической расшифровки, оно точно совпало с распределением, заданным этой первичной формой патологической анатомии: лихорадки без органического поражения относились к летучим; лихорадки с локальным поражением -- к симпатическим. Эти идио-патические формы, характеризующиеся их внешней