Рождение Клиники
Шрифт:
261
ших причин, или по эту -- как непосредственно первое видимое проявление остававшегося бы скрытым процесса? Ясно, но задним числом, какой ответ предписывает логика анатомо-клинического восприятия. Для тех же, кто практиковал это восприятие в истории медицины первый раз, дела обстояли не столь очевидно. М.-А. Пети, обосновавший свою концепцию кишечно-брыжеечной лихорадки на патолого-анатомических наблюдениях, считает, что в кишечных расстройствах, сопровождающихся некоторыми лихорадками, называемыми адинамическими или атаксическими, нет открытия ни самой сущности болезни, ни ее непреходящей истины. Речь идет лишь о ее "местоположении", и это географическое уточнение менее важно для медицинского знания, чем "общая совокупность симптомов, которая разделяет одни симптомы от других, делая возможным опознание их истинного характера": здесь терапия заблуждается, когда она направлена на кишечные расстройства, вместо того, чтобы следовать указаниям симптоматологии, требующей тонизирующих препаратов1. "Местоположение" есть лишь пространственное прикрепление болезни, совсем другие болезненные проявления означают ее сущность. Последняя сохраняет важное предварительное условие, образующее связь между причинами и симптомами, вытесняя таким образом поражение в область случайного. Тканевое или анатомическое повреждение отмечает только точку столкновения с болезнью, зону, откуда она начинает свое завоевательное предприятие: "Между гепатизацией легкого и вызывающими его причинами происходит кое-что, что ускользает от нас. То же самое касается всех нарушений, которые встречаются при вскрытии тела: далекие от того, чтобы быть основной причиной всех наблюдаемых феноменов, они сами есть результат
___________________
1 М.-А. Petit, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris, 1817), p. 523.
262
особого расстройства в интимном действии. Итак, это решающее действие ускользает от всех наших средств исследования"1. По мере того как патологическая анатомия лучше устанавливает местоположение, кажется, что болезнь глубже погружается в скрытость недоступных процессов.
Есть другая группа вопросов: все ли болезни имеют свой патологический коррелят? Является ли возможность определить их местоположение общим принципом патологии, или она имеет отношение лишь к весьма специфической группе болезненных феноменов? И в этом случае можно ли начать изучение болезни с классификации нозографических типов (органические -неорганические расстройства) до погружения в область патологической анатомии? Биша оставляет место для болезней без повреждений, но он трактует их лишь с помощью недомолвок: "Исключите некоторые виды лихорадок и нервных недугов -- и все или почти все относится к области этой науки" (патологической анатомии)2. Вступив в дискуссию, Лаеннек допускает деление болезней на "два больших класса: те, что сопровождаются очевидным поражением в одном или нескольких органах, описывавшиеся на протяжении многих лет под названием органических заболеваний; и те, что не оставляют ни в каких частях тела постоянных нарушений, которым можно было бы приписать их первопричину, обычно называемые нервными"3. В эпоху, когда Лаеннек излагает этот текст (1812), он не принял еще окончательно ничьей стороны по поводу лихорадок, он еще близок локализационистам, с которыми вскоре разойдется. Байль в это же время различает
_______________
1 A.-F. Cholomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 523.
2 Bichat, Anatomie generale t.I, p. XCVIII.
3 Laennec, статья "Anatomie pathologique" du Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, p. 47.
263
органическое, не нервное, но витальное и противопоставляет органическим повреждениям, телесным порокам (например, опухолям) витальные нарушения, расстройства "витальных свойств и функций" (боль, жар, учащение пульса). Те и другие могут пересекаться, как, например, при туберкулезе1. Именно эту классификацию воспроизведет вскоре Крювелье в несколько более сложном виде: органические расстройства, простые и механические (переломы), нервно-органические и вторично-витальные (геморрагии), недуги, первично витальные, дублированные органическими расстройствами, либо глубокими (хронические воспаления), либо поверхностными (острое воспаление) и, наконец, витальные болезни без всяких повреждений (неврозы и лихорадки)2.
Напрасно было бы утверждать, что вся целиком область нозологии пребывала под контролем патологической анатомии, и что витальная болезнь могла быть доказана как таковая только негативно и через неудачу в поисках нарушений. Тем не менее, лишь с помощью этой уловки находилась форма классификационного анализа. Ее тип -- не ее местоположение, не ее причина -определял природу болезни, и сам факт обладания или не обладания локализуемым очагом был предписан предварительной формой этой детерминации. Повреждение -- не есть болезнь, но лишь первое из проявлений, через которые является ее родовой характер, противопоставляющий ее недугам без субстрата. Парадоксальным образом усилие патоанатомов придало энергию классификационной идее. Именно здесь произведения Пинеля приобретают свой смысл и свой забавный авторитет. Сформировавшееся в Монпелье и в Па
_______________
1 Bayle, вторая статья "Anatomie pathologique" (ibid., p. 62). 2 J. Cruveilhier, Essai sur l'anatomie pathologique (Paris, 1816), I, p. 21-24.
264
риже в традиции Де Соважа и под более современным влиянием Куллена мышление Пинеля относится к классификационным структурам, но оно имело несчастье и в то же время шанс развиваться в эпоху, когда тема клиники, а затем клинико-анатомический метод, отказали нозологии в ее реальном содержании, но не без эффекта, впрочем временного, ее реципроктного усиления. Мы видели, как идея класса коррелировала с некоторым нейтральным наблюдением симптомов1, как клиническая расшифровка содержит в себе чтение сущности2. Сейчас мы увидим, как патологическая анатомия спонтанно согласуется с некоторыми формами нозографии. Итак, все творчество Пинеля обязано своей мощью каждому из этих усилений: его метод лишь вторично нуждается в клинике или анатомии повреждений. В основном речь идет об организации в соответствии с реальной, но абстрактной связью переходных структур, с помощью которых клинический взгляд или пато-анатомическое восприятие искали в уже существующей нозологии их обоснования или устойчивого равновесия. Никто среди врачей старой школы не был более чувствителен или более восприимчив к новым формам медицинского опыта, чем Пинель; охотно став профессором клиники, он без излишней нерешительности начал практиковать аутопсию. Но он не замечал, что эффект повторения вносит в рождение новых структур лишь опорные линии, взятые у древних3. Нозология подтверждалась, а новый опыт заранее осмеивался. Биша мо
_______________
1 Cf. supra, chap. I, p. 13.
2 Cf. supra, chap. VII, р. 118.
3 П. А. Прост рассказывает, что он видел "при обучении у Корвизара и Пинеля воспаления и поражения внутренней мембраны брюшины, в которых они настолько мало сомневались, что трупы, на которых они демонстрировали эти поражения, выходили из их рук без того, чтобы они вскрывали брюшину".
265
жет быть единственный, кто понял несовместимость своего метода с нозографическим: "Мы раскроем, как сможем, действие природы... Не будем связаны преувеличенным значением той или иной классификации": никогда никакая из них не даст нам "точной таблицы развития природы"1. Лаеннек, напротив, без проблем допускал развитие клинико-анатомического опыта в пространстве нозологического распределения:
вскрывать трупы, находить повреждения -- это значит освещать то, что "наиболее точно, наиболее достоверно и наименее изменяемо в локализуемых болезнях" и, таким образом, выделить "то, что должно их характеризовать или определять, что, в конце концов, служит основанием нозологии, предоставляя ей наиболее очевидные критерии"2. В этом духе "Общество соревнования", которое объединило молодое поколение и верно представляло новую школу, предложило на конкурсе 1809 года знаменитый вопрос: "Какие болезни должны специально рассматриваться в качестве органических?"3. Очевидно, то, что было вопросом, относится к понятию летучей лихорадки в ее неорганизменности, которого Пинель продолжал придерживаться, но в данном конкретном случае поставленная проблема была к тому же проблемой типов и классов. Пинель был оспорен, его медицина была до основания переосмыслена.
Этот вопрос разрешит Бруссе только в 1816 году в Обсуждении общепринятой Доктрины, где он излагает радикальную критику, уже сформулированную в опубликованной восемью годами раньше Истории хронических вос
__________________
1 X. Bichat, Anatomie descriptive, t.I, p. 19.
2 Laennec, Traite de l'auscultation, preface, p. XX.
3 В тексте, который был премирован. Мартен критикует слишком упрощенное применение термина болезнь, который он желал бы сохранить для недугов, возникающих вследствие пороков питания тканей, cf. Bulletin des Sciences medicales, t. 5 (1810), p. 167--188.
266
палении. Для того чтобы патологическая анатомия стала реально свободной от опеки нозографии, а проблематика болезненных сущностей перестала удваивать перцептивный анализ органических повреждений, совершенно неожиданно понадобится недвусмысленная физиологическая медицина, то есть сколь ясная, столь и свободная от симпатических отношений теория, обобщенное применение концепции раздражения и благодаря этому возвращение к своеобразному патологическому монизму, близкородственному монизму Брауна. Потом будет забыто, что структура клинико-анатомического опыта могла быть уравновешена только благодаря Бруссе. В памяти останутся лишь его бешеные атаки против Пинеля, неуловимый контроль которого Лаеннек, напротив, весьма поддерживал. Будут вспоминать только невоздержанного физиолога и его поспешные обобщения. И недавно славный Мондор обнаружил за благодушием своего пера резкость юношеских оскорблений, брошенных в сторону тени Бруссе1, неосторожно не прочтя его текстов, и не поняв как следует истинного положения вещей.
А оно таково.
С конца XVIII и до начала XIX веков неврозы и летучие лихорадки рассматривались, с относительно общего согласия, как болезни без органических повреждений. Болезни духа и нервов получили, фактически благодаря Пинелю, достаточно особый статус, так как на протяжении их истории, по крайней мере до открытия Байля, не прерывались дискуссии по поводу органических оснований болезни.
_______________
1 H.Mondor, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), р. 176: "пьяный балаганный врач, суетный и неумный шарлатан... его плутни, его бесстыдство, его словесная воинственность, его напыщенные ошибки... его апломб иллюзиониста".