Рождение Клиники
Шрифт:
Этот принцип ограничивает два предыдущих, не подвергая их сомнению. Он компенсирует правило гомологии с помощью правил местного влияния и правила непроницаемости, допуская формы проникновения через слои. Может случиться, что поражение достаточно сильно для проникновения в нижележащие или соседние ткани: именно это происходит при хронических болезнях, таких как рак, где все ткани органа последовательно повреждены и заканчивают "смешением в общую массу"1. Происходят также не столь легко определяемые переходы: не путем проникновения или контакта, но удвоенным развитием от одной ткани к другой, и от структуры к функционированию; поражение одной мембраны может, не затрагивая соседнюю, более или менее полным образом помешать в выполнении ее функций: секреция слизистой оболочки желудка может быть затруднена воспалением фиброзных тканей; интеллектуальным функциям могут препятствовать повреждения паутинной оболочки2. Формы межтканевого проникновения могут быть еще более сложны:
перикардит, достигая мембранных оболочек сердца, провоцирует расстройство функционирования, влекущее за собой гипертрофию органа и, как следствие, видоизменение его мышечной субстанции3. Плеврит, по своей природе, затрагивает лишь плевру легких, но под воздействием болезни она выделяет белковую жидкость, которая в случаях хронификации покрывает все легкое; оно атрофируется, его активность уменьшается вплоть до почти полной остановки деятельности, и
______________
1 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I p. XCI.
2 Ibid., p. XCII.
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du caeur et des gros vaisseaux.
227
тогда оно так уменьшается в поверхности и объеме, что можно предположить разрушение большей части тканей1.
4. Принцип специфичности способа поражения ткаии
Повреждения, чья траектория и работа детерминированы предыдущими принципами, обнаруживают типологию, которая зависит не только от места, которое поражается, но и от свойственной ему природы. Биша был не очень далек от описания этих разных способов, поскольку различал воспаления и скирры. Лаеннек, как мы видели2, попытался создать общую типологию поражений (по текстуре, форме, питанию, положению и, наконец, обусловленную присутствием инородного тела). Но даже понятия повреждения структуры недостаточно для описания различных способов, которыми ткань может быть поражена в своем внутреннем формировании. Дюпюитрен предлагает различать трансформации одной ткани в другую и порождение новых тканей. В одном случае, организм порождает ткань, которая обычно существует, но которая обыкновенно обнаруживается при другой локализации: например, неестественное окостенение; можно перечислить клеточные, жировые, фиброзные, хрящевые, костные, серозные, синовиальные, слизистые образования; здесь речь идет об искажении законов жизни, но не о повреждении. В противоположном случае, где новая ткань создана, фундаментально нарушены именно законы организации; пораженная ткань отличается от всех тканей, существующих в природе: как, например, воспаление, туберкулы, скирры, рак. Наконец, излагая эту типологию на принципах тканевой
______________
1 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 13--14. 2 Cf. supra, p. 134.
228
локализации, Дюпюитрен отмечает, что каждая мембрана имеет особый тип поражения: например, полипы для слизистых и отеки для серозных мембран1. Именно используя этот принцип, Байль смог проследить от начала до конца эволюцию чахотки, определить единство ее процессов, уточнить ее формы, и отличить ее от болезней, симптоматология которых может быть сходной, но которые отвечают совершенно другому типу поражения. Чахотка характеризуется "прогрессирующей дезорганизацией" легких, которая может принять туберкулезную, язвенную, калькулезную, гранулезную с меланозом или раковую форму; ее нельзя путать ни с раздражением слизистых (катар), ни с нарушением серозной секреции (плеврит), ни, в особенности, с изменением, которое также поражает само легкое, но по типу воспаления -- с хронической перипневмонией2.
5. Принцип поражения поражения
Предыдущее правило в целом исключает диагональные расстройства, скрещивающие разные способы поражения, и использует их последовательно. Тем не менее, существуют эффекты облегчения, сцепляющие различные расстройства друг с другом: воспаление легких и катар не образуют туберкулез; однако они благоприятствуют его развитию3. Хронический характер, или, по крайней мере, протяженность во времени обострения, позволяет иногда одному заболеванию сменить другое. Мгновенный инсульт при резком воспалительном процессе вызывает расширение сосудов (откуда головокружения, обмороки, опти
___________________
1 Article "Anatomie pathologique" in Bulletin de I'Ecole de Medecine de Paris, an XIII, I annee, p. 16--18.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 12.
3 Ibid., p. 423--424.
229
ческие иллюзии, шум в ушах) или, если он сконцентрирован в одной точке -- разрыв сосудов с кровотечением и немедленным параличом. Но если инсульт развивается при медленном поражении, сначала происходит инфильтрация крови в мозговое вещество (сопровождающаяся конвульсиями и болями), соответствующее размягчение этой субстанции, которая, смешиваясь с кровью, поражается вглубь, агглютинирует, формируя инертные островки (отсюда паралич); в конечном итоге происходит полная дезорганизация артериовенозной системы в мозговой паренхиме и часто даже в арахноидальной области. Начиная с начальных форм размягчения, можно констатировать серозное разлитие, затем инфильтрацию гноя, который иногда концентрируется в абсцессе; в конечном счете гноеотделение и крайнее размягчение сосудов замещают раздражение вследствие их гиперимии и слишком сильного давления'.
Эти принципы определяют правила патологического развития и заранее описывают возможные пути, которыми оно должно следовать. Они фиксируют сеть своего пространства и развития, заставляя проявиться и делая прозрачными извивы болезни. Последняя принимает облик большого органического растения, у которого свои формы роста, свое укоренение, свои особые области роста. Пространственно распределенные в организме в соответствии со свойственными им линиями и поверхностями, патологические феномены приобретают вид живых процессов. Отсюда два следствия: болезнь связана с самой жизнью, подпитывается ею и участвует в этом "взаимном обмене действиями, где все сменяет друг друга, сцеплено и связано"2. Она более не
_____________________
1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I'encephale et ses dependences, I, p. 98--99. 2 X. Bichat, Anatomic generate, t. IV, p. 591.
230
событие, природа которого привнесена извне; она суть жизнь, изменяющаяся в отклоняющемся функционировании: "Любой физиологический феномен в окончательном анализе соотносится со свойствами живого тела, взятого в его естественном состоянии; любой патологический феномен выводится из их увеличения, уменьшения, изменения"1. Болезнь суть внутреннее искажение жизни. К тому же, каждая патологическая совокупность организуется по модели живой особи: существует жизнь туберкул и раков; есть жизнь воспаления; определяющий ее старый четырехугольник (опухоль, покраснение, жар, боль) достаточен для воссоздания ее развития в ходе разных органических наслоений: в кровеносных капиллярах она проходит через разложение, заражение, уплотнение, нагноение и абсцесс; в лимфатических капиллярах кривая идет от разложения к белому нагноению и туберкулезу, и отсюда к неизлечимым разъедающим язвам2. Итак нужно заменить идею болезни, поражающей жизнь, более узким понятием патологической жизни. Патологические феномены должны пониматься исходя из самого текста жизни, а не из нозологической сущности: "Болезни рассматривались как расстройство; в них не видели последовательности феноменов, всецело зависящих одни от других, и почти всегда стремящихся к предопределенному концу: патологической жизнью совершенно пренебрегали".
Не хаотичное и, наконец, мудрое развитие болезни?
– - Но все эти вещи были уже давно известны; ботаническая регулярность, постоянство клинических форм были упорядочены в мире болезни задолго до новой анатомии. Нов не сам факт
_______________________
1 Ibid., I, avant-propos, p. VII.
2 F.-J. Broussais, Hisloire des phlegmasies chroniques (Paris, 1808), t. I, p. 54--55.
231
упорядочивания, но его способы и его основания. С Сиденхама до Пинеля болезнь обретает свой источник и облик в общей структуре рациональности, где существует вопрос природы и порядка вещей. Начиная с Биша, феномен патологического обнаруживается в основании жизни, оказавшись, таким образом, связанным с когерентными и обязательными формами, которые она принимает в органической индивидуальности. Жизнь со своими конечными и определенными границами вариации начинает играть в патологической анатомии роль, которую обеспечивало в нозологии понятие природы в широком смысле: она есть неисчерпаемое, но закрытое основание, где болезнь обретает свои упорядоченные источники и расстройства. Отдаленные теоретические изменения, которые в долгосрочной перспективе меняют философский горизонт; но можно ли сказать, что они сразу же воздействуют на восприятие и тот взгляд, который врач устремляет на больного?
Несомненно, феномены болезни обнаруживают здесь новый эпистемологический статус с очень мощной и определяющей силой. Парадоксальным образом клинический "номинализм" позволяет колебаться в пределах медицинского взгляда, в смутных границах видимого и невидимого кое-чему, что является одновременно целостностью феноменов и их законом, их точкой покоя, но также жестким правилом их связи; болезнь обладает истиной только в симптомах, но она есть симптомы, данные в истине. Открытие жизненных процессов как содержания болезни позволяет предоставить им основание, не являющееся, тем не менее, ни удаленным, ни абстрактным: основание, насколько возможно близкое от того, что явлено; болезнь будет лишь патологической формой жизни. Великие нозологические сущности, парившие поверх жизненного порядка и угрожавшие ему, теперь были благодаря ему очерчены: жизнь -- это непос