Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов

Куттер Петер

Аналитик: Мне бы очень хотелось вместе с вами выяснить, почему вам приходится так страдать.

Пациентка: А разве вы мне не поможете?

А.: Помочь-то я вам помогу, но не предложу вам какого-то готового запатентованного решения. Нас интересуют не симптомы, а то, что за ними кроется. А вам это тоже интересно?

П.: Да, но я сомневаюсь, по силам ли мне это.

А.: Я готов помогать вам в этом. Наше сотрудничество – это самое главное, а возможно оно лишь тогда, когда вы будете сообщать мне все, что приходит вам в голову. Как вы думаете, с чем связаны ваши страдания?

П.: Наверняка это связано с моим браком.

А.: Вполне возможно. Мы разберем это. Но еще важнее, чтобы вы сами поняли, почему вы так несчастливы в браке. Так что, как видите, без вашего участия мы не сможем обойтись.

2. Показания к проведению психоанализа

Вначале психоанализ ограничивался прежде всего анализом неврозов переноса, т. е. работой с такими пациентами, которые, в отличие от страдающих «нарциссическими неврозами» (= психозами), способны устанавливать рабочий альянс

и поддаются терапевтическому расщеплению Я, а также обладают, по выражению Фрейда, «фиктивным нормальным Я», интернализовали добрый объект и способны к длительным отношениям с целостным объектом. Впоследствии психоаналитический метод и его процедуры постоянно (с 1950-х годов официально) расширялись. При таком развитии метода с его модификациями, предназначенными для лечения все более широкого спектра психических заболеваний, возникли серьезные теоретические и технические вопросы, которые широко обсуждались в дискуссиях на тему возможности проведения анализа. Необходимо было найти критерии, которые позволили бы ответить на вопрос, какой пациент подходит для лечения той или иной модификацией метода. В 1950-е годы Айслер сформулировал понятие так называемых параметров минимальных изменений стандартной классической психоаналитической техники, которые могут вводиться, но потом должны быть устранены, т. е. конечная фаза аналитического лечения должна проходить с нулевым параметром. Затем показания к психоаналитическому лечению были расширены даже на тех пациентов, у которых не было терапевтического расщепленного Я, фиктивного нормального Я и способности к длительным объектным отношениям. На сегодняшний день существует множество широко известных устоявшихся модификаций и процедур, получивших статус самостоятельных терапевтических методов. Их характеризуют специфические условия, а отчасти и различные терапевтические техники: аналитическая групповая терапия, детский анализ, психодинамическая терапия психосоматических болезней и психозов в форме долгосрочной терапии, глубинно-психологические формы и методы терапии и экспрессивная психотерапия (на основе занятия искусством). Конкретные модификации терапевтического метода подбираются в соответствии с психическим состоянием и структурой личности пациента и, кроме того, включают и другие методические приемы, а не только интерпретацию (а также прояснение/разъяснение и конфронтацию), например, построение аналитических отношений, включение интеракционных терапевтических элементов, отказ от генетических интерпретаций и/или толкований переноса. В связи с этим в литературе по технике психоанализа ведутся интенсивные дебаты о его лечебных факторах (инсайт, эмпатийное понимание, формирование новых объектных отношений, аффективное переживание, когнитивное структурирование, сосредоточение на переносе, реконструкция истории жизни).

3. Психоаналитическая ситуация

В классической ситуации, где есть кушетка и кресло, пациент удобно лежит на кушетке, причем психоаналитику он почти не виден, в то время как психоаналитик сидит в кресле сзади него. Оба настраиваются на материал, получаемый в результате свободных ассоциаций пациента. Формирующаяся по отношению к психоаналитику зависимая, чуть ли не детская роль пациента в рабочем альянсе, добровольно признается и принимается им как условие излечения. Сдержанность, умеренность психоаналитика неизбежно приводит к фрустрации, к своего рода вакууму, возникающему уже хотя бы потому, что психоаналитик (в противоположность обычной беседе) не реагирует непосредственно на высказывания пациента, а довольно долго молчит, побуждая пациента к новым ассоциациям.

Таким образом, психоанализ проходит, как пишет в своей книге «Психоаналитическая ситуация» Стоун (Stone, 1961), с использованием речи как средства общения, но в характерном состоянии разобщенности, несмотря на весьма непривычную для повседневного (в неаналитических условиях) общения близость и интимность. Лео Стоун говорит о «состоянии разобщенной близости» или «близкой разобщенности». Весьма показательно, что психоанализ не оправдывает ожиданий обычных межличностных отношений. Но поскольку психоаналитическая ситуация создана искусственно и не предназначена для удовлетворения «обычных» потребностей в межличностном общении, то она провоцирует фантазию, стимулирует навязчивое повторение, чем достигается именно то, что нужно для анализа психики.

Возможно, читателю будет также интересно познакомиться с некоторыми непсихоаналитическими оценками психоаналитической ситуации.

С точки зрения лингвистики, когда у пациента возникают свободные ассоциации, то в таком рассказе пациент сначала сообщает о субъективно пережитых событиях и только потом начинает само повествование (см. таблицу 1).

С социологической точки зрения, обе стороны придерживаются определенных договорных правил. Роли пациента и психоаналитика четко определены. Существует основа для доверия и аффективных взаимоотношений, позволяющая психоаналитику интерпретировать определенные отношения таким образом, каким пациент пока не может сделать этого из-за каких-то ограничений или стеснения, хотя в принципе мог бы и сам их так истолковать (Oevermann, 1993).

С политологической точки зрения, психоаналитик, несомненно, проявляет власть над пациентом. Пациент страдает и не знает, что с ним происходит, в то время как психоаналитик прошел профессиональную подготовку и обладает соответствующими компетенциями. Он может использовать пациента в корыстных целях и даже навредить ему, что испытала на своем горьком опыте Дёрте фон Дригальски, описав это в своей книге «Цветы на граните» (Drigalski, 1980). Но так же верно и обратное: без свободных ассоциаций пациента психоаналитик бессилен. Он зависим от ассоциаций пациента.

4. Рамки и сеттинг в психоаналитическом лечении

Под рамками и сеттингом [38] в психоанализе понимаются неизменные условия, в которых проходит психоаналитическое лечение. Различают три уровня ограничений:

1) уровень психоаналитического контракта, в котором определяются его обязательные формальные условия (частота, оплата, место и время проведения лечения);

2) технические требования: свободные ассоциации и основное правило (говорить все, что приходит в голову) – со стороны пациента;

38

От англ. setting – помещение, установка, обстановка. – Прим. ред.

3) равнораспределенное [39] , «равномерно парящее» внимание/задумчивость, умеренность и нейтральность, а также интерпретации – со стороны аналитика.

Кроме формальных и технических функций, у этих рамок есть некое символическое измерение (M"uller, 1993, 2007a). Оно вмещает в себя границы и третий объект, психическую оболочку, триангулирующую функцию языка, поддержку и контейнирование, переходное пространство. С помощью этих функций и качеств рамки создают предпосылки для общения, включающего в себя речь, поведение, мышление и чувства (метакоммуникация). Одновременно эти рамки поддерживают пациента в его попытке осознать метафорический характер аналитической ситуации. Развитие концепции рамок в психоанализе имеет долгую историю. Сначала Фрейд рассматривал перенос как сопротивление припоминанию инфантильного прошлого (см. главу IX.5.2). Но постепенно он пришел к мысли о том, что перенос представляет собой «мощное вспомогательное средство <…> в динамике процесса исцеления» (Freud, 1923b, S. 223). Поэтому Фрейду пришлось разработать такой методический принцип, который находится вне аналитических отношений и тем самым позволяет пациентам изображать и компоновать сцены из их детства в произвольной форме, одновременно исследуя их.

39

Направленное на собственное состояние и в то же время на содержание ассоциаций пациента. – Прим. ред.

Отдельные школы последователей Фрейда углубили и дифференцировали концепцию рамок. Так, представители британской группы независимых психоаналитиков, опираясь на идеи Винникотта и Балинта, делают акцент прежде всего на поддерживающей функции рамок как «гаранта терапевтической регрессии и аналитического процесса, а также переходного пространства, в котором у пациента есть возможность пережить опыт поддерживающего и защищающего его окружения, что создает у него иллюзию безопасности и защищенности» (Modell, 1991, S. 791). Рамки предоставляют пространство для новых возможностей (Khan, 1977), без которого символизация просто невозможна. Благодаря однозначным, обязательным как для аналитика, так и для пациентов правилам и границам рамки защищают дифференциацию самости и объекта. По мнению этих авторов, только с учетом созданной рамками безопасности и обязательности пациент способен отважиться на «новое начало», как понимал его Балинт [40] , и приобрести иной аналитический опыт, отличающийся от прежних патогенных объектных отношений (Trimborn, 1994). Кроме того, рамки позволяют осуществить шаги, направленные на символизацию, поскольку пациент может идентифицироваться с упомянутыми символическими функциями рамок. Поэтому, по мнению рассматриваемых авторов, рамки представляют собой третий важнейший исцеляющий фактор, наряду с интерпретациями и аналитическими объектными отношениями. Авторы, ориентирующиеся на теорию объектных отношений, также подчеркивают наличие у рамок бессознательного символического измерения. Здесь рамки рассматриваются как контейнер и как «третья позиция», которые не только дают пациенту возможность постепенно «переварить» неосознанный, еще не понятый травматический материал, но и сталкивают пациента с триангулярной структурой. Поэтому рамки можно считать третьей позицией, в контексте которой аналитик и пациент могут рассматривать самих себя, объект и свои отношения, не отказываясь от самих себя. Что же касается подходов психологии Я и структурной теории, то они, напротив, были направлены на дальнейшую дифференциацию технических правил. Так, например, Л. Стоун подчеркивал, что рамки воспроизводят важные аспекты репрезентантов отца и матери, включая «состояние относительного разобщения с ранними объектами» (Stone, 1961, S. 103).

40

Балинт считал, что новое начало всегда происходит в переносе, т. е. в объектных отношениях, и ведет к преобразованию в отношениях пациента с объектами его любви и ненависти и, следовательно, к значительной редукции тревоги. Перенос здесь понимается не в узком смысле как повторение, но скорее как всеобъемлющий тип отношений с существенно новыми элементами. – Прим. ред.

5. Идеал психоаналитического метода

5.1. Желание и сопротивление

Анализанды готовы сотрудничать с психоаналитиком в рабочем альянсе для выявления причин своих психических страданий. У них есть добровольное желание делать это. Поэтому они стараются исследовать причины возникающего сопротивления и содействуют усилиям по его преодолению. Они серьезно интересуются неизвестными им ранее причинами своих расстройств. У них есть сильная мотивация, и они хотят вместе с психоаналитиком выявлять «взаимосвязи» между кажущимся им столь странным поведением и лежащими в его основе психическими причинами.