Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
Шрифт:
Так как, по мнению Кохута, нарциссическое расстройство личности обусловлено несостоятельностью окружающих и внешней среды, прежде всего первичного материнского объекта, и проявляется прежде всего в нарушении развития процессов идеализации, которые переходят в остановку развития и приводят к фиксации на уровне архаической величественной самости, то психоаналитику приходится предоставлять себя в распоряжение пациента в качестве объекта самости. Это же относится к зеркальному, а также к идеализирующему переносу.
Кернберг, напротив, на основе совершенно иной теоретической концепции нарциссической величественной самости, интерпретирует ее защитно-оборонительные функции, направленные против параноидных, исполненных зависти переживаний, а также чувств, пережитых при разлуках. Ведь, по мнению Кернберга, структурирование переноса нарциссической величественной самостью бессознательно используется для того, чтобы и дальше препятствовать включению в психический опыт самости
Подобная дискуссия по поводу технической процедуры лечения ведется и применительно к группе пограничных расстройств личности (Kernberg et al., 1999). Так, Кернберг рекомендует следующий технический регламент:
• однозначный терапевтический контракт и задание психоаналитических рамок для ограничения действий, представляющих угрозу личному существованию;
• систематический анализ защитного механизма расщепления образов самости и объектов на только добрые и только злые варианты;
• сосредоточение терапевтической работы на систематическом анализе переноса;
• попытки генетической конструкции и реконструкции биографии пациента необходимо предпринимать лишь на более поздних стадиях анализа;
• при регрессиях переноса с микропсихотическими эпизодами основное внимание в терапевтической работе следует уделять прояснению реальности в ситуации «здесь и сейчас».
«Первым делом нужно постараться <…> реконструировать природу примитивных частичных объектных отношений, активировавшихся в переносе. Терапевт с помощью интерпретаций трансформирует <…> бессмысленность, пустоту и хаос, ощущамые в переносе <…> в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные, фантазийные отношения переноса. В качестве второго шага терапевт соответствующим образом разрабатывает эти формирующиеся в переносе преобладающие объектные отношения, участвующие в них представления самости и объекта, и проясняет аффект, относящийся к взаимодействию самости и объекта. Терапевт может быть одним из аспектов диссоциированной самости и/или одним из аспектов примитивного объектного представления пациента; кроме того, пациент и терапевт могут обмениваться своими ожившими репрезентантами самости и объектными представлениями. Эти аспекты представлений самости и объектных представлений нужно интерпретировать, а соответствующие внутренние объектные отношения должны быть прояснены в переносе. В качестве третьего шага необходимо интегрировать особые, активированные в переносе частичные объектные отношения с другими частичными объектными отношениями, которые отражают иные, родственные или противоположные, диссоциированные в целях защиты частичные объектные отношения, пока реальная самость пациента и его внутренние объектные представления не смогут быть интегрированы и консолидированы» (Kernberg, 1984, S. 158 и далее).
Стайнер, наоборот, подчеркивает защитную функцию нарциссической структуры, направленную против депрессивных и параноидных страхов, и считает особенно важной проработку конфликтов, связанных с чувством стыда (Steiner, 2006), когда пациент пытается освободиться от этих защит. Другие же авторы основное значение в лечении придают учету травматического опыта, полученного пациентом в раннем детстве (Sachsse, 1993; D"umpelmann, 2001).
6.3. Терапевтические стратегии и подходы при структурных дефицитах
Так как же лечить пациентов со структурными расстройствами? Ответ: в каждом случае для каждого вида подобного расстройства требуется применение процедуры, подходящей именно для данного пациента. При этом с помощью ОПД намечаются соответствующие цели. План лечения по возможности должен быть увязан с патологией. При этом интерпретации бессознательных процессов подходят в меньшей степени, чем «отражающее описание» или «эмоциональный ответ». Рудольф (Rudolf, 2004, S. 3) говорит о «существенно модифицированной форме психодинамической (т. е. основанной на психоанализе) терапии». Традиционный психоаналитический подход (свободные ассоциации и равнораспределенное – «равномерно парящее» – внимание, перенос и контрперенос) может оказаться даже контрпродуктивным. Особенно это относится к «кляйнианскому психоанализу» (там же, S. 104), который при работе со структурными дефицитами вообще не учитывает специфики ситуации, связанной с психическим развитием, а именно неспособностей пациентов, обусловленных их психической структурой. Было бы ошибкой ожидать на подобных лечебных сеансах появлений фантазии. В этом случае мы как раз скатились бы на позицию матерей и отцов, которые не только не дают своим детям самого необходимого, но и, не дав ничего, ожидают от детей, что те дадут им что-то взамен.
Из-за отсутствия психодинамики психоаналитическое лечение пациентов с дефицитами должно выглядеть иначе, чем лечение неврозов. Мы предлагаем хотя бы в перерыве между отдельными сеансами время от времени задумываться над тем, какие особые структурные способности в данном случае сформированы и развиты, а какие отсутствуют. Ряд авторов исходит из следующего положения: у пациентов, страдающих структурными дефицитами, специфические психические структуры, как это обычно бывает при дефекте, вообще не развиты или их развитие остановилось очень рано. Поэтому эти авторы предполагают, что в таких случаях существует психический дефицит и отсутствует психодинамика. Но все-таки даже у таких пациентов могли сформироваться определенные структурные способности, т. е. специфические функции Я или интернализованные объектные отношения, которые психогенетически относятся к самым ранним стадиям развития. Терапевт должен использовать это для оптимизации лечения, например поддерживая имеющиеся ресурсы и активно поощряя их развитие. Хотя психоаналитический процесс как таковой со свободными ассоциациями пациента и равно распределенным (равномерно парящим) вниманием психоаналитика в принципе может оставаться в рамках классической психоаналитической техники, в случаях со структурными дефицитами зачастую требуется специальная ее модификация. Рудольф (там же, S. 136 и далее) даже рекомендует для этого специальное руководство, на которое могут ориентироваться сторонники «психодинамической психотерапии, основанной на структурном подходе». В ней, в зависимости от функционального уровня, будут изменяться:
1) психоаналитическая позиция: разделение точки зрения пациента, контейнирование, положение позади пациента или рядом с ним, отражение его восприятия, ощущений и наблюдений;
2) цели: принятие самого себя, ответственность и собственное изменение;
3) интервенции: вместо интерпретаций – отзеркаливание того, что психоаналитик эмпатийно воспринимает в пациенте и испытывает в своем контрпереносе. К интервенциям относятся также стимулирование, уточняющие вопросы, приглашение к саморефлексии, гипотезы по поводу противоречий и пробелов в ассоциациях пациента, а также объединение разрозненных частей опыта пациента (там же, S. 151). Эти интервенции могут быть сфокусированы на определенных проблемах в зависимости от того, идет ли речь о представлении пациента о себе, об аффектах, о восприятии объектов или реакциях других людей. При этом различают следующие уровни отношений: когнитивный, регуляторный и аффективный. Так получается целый набор различных структурных расстройств, а именно: наряду с известными невротическими расстройствами с хорошим структурным уровнем бывают расстройства с отдельными дефицитами, чисто структурные расстройства с характерологической защитой [49] , структурные дефициты на низком и на дезинтегрированном уровне. Тогда в каждом конкретном случае, учитывая структурный подход, аналитик и будет выстраивать свою стратегию в лечении пациентов.
49
Механизм защиты личности, сформировавшийся в результате опыта ее взаимодействия с фрустрирующими ситуациями внешней среды, а также с учетом личностных свойств индивида. – Прим. ред.
Кроме того, при структурных дефицитах есть еще следующие методические возможности:
1) классической технике предшествует стадия поддерживающей техники (техники, поддерживающей Я пациента) (Sch"ottler, 1981);
2) техника так называемой «интерпретации процесса» (Plassmann, 2004) в первую очередь ориентируется на состояние процесса с учетом силы Я и состояния защит и лишь во вторую очередь – на бессознательные содержания (в противоположность обычной интерпретации содержания);
3) техники, включающие работу с телом пациента: при их использовании оно непосредственно включается в психоаналитическую работу (Geissler, 2003; Kutter, 2001; Moser, 1989; Trautmann-Voigt, 2007);
4) сочетание нескольких методов часто позволяет достичь большего результата, по сравнению с использованием одного метода.
Новые оргинальные методы, например, такие, как телесно ориентированные, могут применяться наряду с психоанализом или чередуясь с ним. Так, можно сочетать вербальные и телесные методы терапии, причем возможно их параллельное использование – либо разными терапевтами, с временным и пространственным разделением, либо в личном терапевтическом альянсе с одним и тем же терапевтом. При этом можно добиться не только новых инсайтов, но и приобрести «новый эмоциональный опыт корректировки» (Alexander & French, 1946).