Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
Шрифт:
Интервьюер: Вы хотели бы, чтобы вас критиковали, зато вам неприятно, когда вас одобряют.
Пациентка отвечает утвердительно.
Договариваясь о следующей встрече, пациентка сообщает, что ей подойдет любое время, так как она временно оставила работу (а работала она лаборанткой), чтобы полностью посвятить себя решению своих проблем. Она заявила, что полна решимости прояснить и устранить свои проблемы.
(На интервьюера произвел сильное впечатление рассказ пациентки, особенно ее эмоциональная вовлеченность, груз ее страданий и ее воля к выздоровлению.)
Комментарий: На читателя, как и на интервьюера, этот диалог с пациенткой, вероятно, тоже произвел сильное впечатление. В общем-то текст говорит сам за себя, и комментарии излишни.
2.4. Эмпирическое обоснование
Подобные
Для оценки и обработки пригодны качественные и количественные методы, основанные на анализе содержания. Так, высказывания пациента могут быть заново оценены экспертами. Это дает возможность сравнить новые оценки с интерпретациями психоаналитика, данные им во время проведения беседы. С помощью количественных методов, проверенных и неоднократно подтвердивших свою надежность в научных исследованиях, можно с научных позиций оценивать различные страхи, аффекты, близость и дистанцию между обоими лицами, участвующими в психоаналитической беседе. И все же подавляющее большинство психоаналитиков по-прежнему предпочитает путь отчета об отдельном случае терапии, по которому шел еще Фрейд. В этом отчете полностью учтена уникальность личности пациента, и поэтому он читается как новелла. При этом своеобразие личности человека раскрывается как можно более наглядно, образно и живо. В результате получаются выразительные и впечатляющие образы человека, как бы его портреты, подчеркивающие его уникальность и индивидуальность. Правда, с этим связана и опасность слишком субъективного подхода автора отчета. Другие возможности допустить ошибку связаны с неодинаковой способностью аналитиков к восприятию даже одной и той же ситуации, различной степенью проработки воспринятого, различиями в их памяти и способности к воспоминанию.
Традиционно эмпирически ориентированные исследователи полностью игнорируют протокол, написанный по памяти, и признают исключительно такие методы, которые позволяют получить поддающиеся количественной оценке и потому объективируемые данные. Тем не менее, интенсивные исследования отдельных случаев имеют свою научную ценность, так как индивидуальные тонкости, обнаруживающиеся в изучении конкретного пациента, невозможно охватить никакими, пусть даже самыми хитроумными тестами и анкетами. Качественное исследование в форме «интервью» и подробный, учитывающий мельчайшие детали отчет о нем по-прежнему не сдают своих позиций в научных исследованиях.
Степень субъективности такого отчета может быть уменьшена, а степень объективности увеличена, если ход беседы шаг за шагом с максимальной точностью отражается в протоколе, составленном по памяти, а также если четко разделяются: а) отчет о ходе беседы и его отдельных стадиях; б) интерпретация «интервью». Степень объективности возрастает, если в) каждая интерпретация в отдельности доказывается и обосновывается с применением научной аргументации.
Еще больше усовершенствовать диагностический метод психоанализа помогает супервизия: после беседы психоаналитик делится своими впечатлениями и интерпретациями с экспертом, который, со своей стороны, вникает в ситуацию, на пробу идентифицируясь то с пациентом, то с психоаналитиком. Такой метод супервизии позволяет выявить «слепые пятна» психоаналитика и исправить неточные интерпретации. Степень объективности еще больше повышается, если проведенное «интервью» обсуждается целой группой экспертов. Тогда пропуски, не замеченные одним супервизором, будут выявлены и восполнены другими экспертами. И конечно, большей доказательной силой будет обладать единодушная оценка какого-либо фрагмента беседы, данная, например, пятью психоаналитиками, чем данная лишь двумя или, как обычно, одним аналитиком.
Наконец, интерпретации психоаналитика могут быть подкреплены или опровергнуты с помощью тестов.
3. Операционализованная психодинамическая диагностика (ОПД)
Методы тестирования, дающие качественную или количественную оценку, могут подтвердить или опровергнуть диагноз, поставленный с помощью интервью. Ранее психоаналитики применяли качественный тест чернильных пятен Роршаха, психоаналитически переработанный Роем Шафером и расширенный Хорстом Фогелем и Хансом-Фолькером Вертманном. Использовались также другие проективные методы тестирования – тематический апперцептивный тест (ТАТ, Thematic Apperception Test) и тест объектных отношений (ORT, Object Relations Test). Теперь они применяются редко.
Зато сегодня в распоряжении психоаналитиков есть совсем другие средства, с помощью которых они могут научно классифицировать проблемы своих пациентов. Так как эти оценки могут быть операционализированы, появляется возможность сравнивать их. Так, можно проверить изменения, происшедшие у одного отдельно взятого пациента после проведения анализа, равно как и различия между отдельными пациентами. Причем отношение пациентов к болезни, их взаимоотношения, конфликты, структуру и симптоматику можно операционализировать посредством пяти шкал, как это представлено в «Пособии по операционализованной психодинамической диагностике» (ОПД), изданном коллективом авторов (Arbeitskreis OPD, 1998). Этот метод, разработанный в ходе многолетних интенсивных научных исследований, особенно подходит для диагностики и психотерапии структурных расстройств. В отличие от ничем не ограниченного классического анализа, с помощью ОПД можно, в зависимости от структуры и состояния процесса, разрабатывать как общие стратегии, так и специфические интервенции, которые, в свою очередь, могут сделать лечение более структурированным и эффективным (Rudolf, 2004).
IX. Психоанализ как метод лечения
Лечить же душу, говорит Сократ, должно известными заклинаниями, последние же представляют собой не что иное, как верные речи.
1. Предпосылки
1.1. Условия для психоаналитика
Наряду с местонахождением психоаналитической практики и применяемым психоаналитическим методом центральную роль играет и фактор личности психоаналитика (переменная «психотерапевт»). Психоаналитик должен хорошо знать самого себя. Поэтому обязательной частью квалификационных требований является прохождение учебного анализа, в котором начинающий психоаналитик получает возможность увидеть самого себя, разрешить оставшиеся нерешенными конфликты и тем самым лучше познать себя. Благодаря этому он сможет лучше оценивать свое психическое состояние и, по аналогии с собой, понимать состояние других людей.
Хорошей школой для будущего психоаналитика, наряду с учебным анализом, является участие в группах практикующих психологов, собирающихся с целью обмена опытом. Здесь у него появляется возможность получить информацию о манере поведения своих коллег, которые могут вести себя совершенно по-разному: надменно и снисходительно или раболепно, приспособительно и робко. Не страдающие профессиональной предвзятостью, участники такой психоаналитической группы могут с обезоруживающей откровенностью сказать в лицо любому участнику, что он делает, чего не делает, а главное, как он это делает или не делает. Такие конфронтации обязательно достигают цели, особенно когда несколько человек говорят одно и то же. Если психоаналитики хорошо знают самих себя, то им бывает легче разобраться в том, почему пациенты реагируют на них так, а не иначе; ведь поведение многих пациентов в значительной степени зависит от поведения психоаналитика – этот момент в последнее время особенно подчеркивают сторонники интерсубъективного направления. Только при условии, что психоаналитик хорошо знает самого себя и может сознательно себя контролировать, он сможет соблюдать очень важное правило: проявлять умеренность, нейтральность, т. е. сдерживать свои чувства по отношению к пациенту.
1.2. Условия для пациента
Идеальный пациент не только страдает от своих симптомов и понимает, что его страдания вызваны какими-то психическими причинами, но и готов активно участвовать в выявлении скрытых причин своих страданий. Чем лучше пациент сотрудничает в психоаналитическом рабочем альянсе с психотерапевтом (Greenson, 1974; Deserno, 1990), тем больше у него шансов на успех. Для этого нужна, прежде всего, готовность следовать основному правилу психоанализа: говорить все, что приходит в голову, т. е. свободно ассоциировать, не позволяя никаким соображениям, страхам, чувствам стыда или вины ограничивать себя. Это предполагает должное доверие к психоаналитику, такое доверие, которое, естественно, не существует изначально, а должно возникнуть в ходе совместной работы. Чтобы представить читателю живую картину того, как аналитик в начале психоанализа выясняет, существуют ли достаточные условия для развития продуктивного аналитического процесса при работе с пациентом, приведем небольшой пример.