Терапевтическая стоматология. Учебник
Шрифт:
8. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов.
9. Высушивание корневых каналов.
10. Пломбирование корневых каналов.
11. Пломбирование зуба.
Обезболивание пульпы обеспечивается инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже — общим обезболиванием. В процессе удаления пульпы иногда следует прибегать к внутрипульпарной анестезии. Чаще других используется 2 % раствор лидокаина, ультракаина с вазоконстрикторами в карпульном варианте (шприц многоразового использования, карпула, игла одноразового использования).
Препарирование кариозной полости (удаление патологически измененного дентина) проводят для создания
Вскрытие и разработку полости проводят стерильными шаровидными или фиссурными борами. Снимают крышу и все навесы таким образом, чтобы стенки кариозной полости плавно переходили в стенки полости зуба.
Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или острым экскаватором.
Расширение устьев корневых каналов осуществляют небольшим шаровидным бором или машинным каналорасширителем. Работу проводят осторожно со скоростью 800—1000 об/мин, поскольку высока опасность перфорации одной из стенок полости зуба.
Экстирпацию коронковой пульпы проводят пульпэкстрактором, который вводят в устье канала, проводят вглубь до упора, затем его поворачивают на 2–3 оборота и извлекают из канала. В широких каналах можно использовать одновременно 2 пульпэкстрактора. Далеко не всегда удаленная пульпа имеет обескровленный вид и виден заостренный кончик, нередко она выходит по частям. В такой ситуации повторно вводят пульпэкстрактор или дриль (файл) типа К, однако во избежание травмы периодонта инструментами необходимо пользоваться с ограничителями, эндодонтической линейкой и таблицей с размерами длины зуба.
Исследование каналов проводится путем их зондирования корневыми иглами, дрильборами и буравами с ограничителями. Точкой отсчета на коронке служит режущий край передних зубов или верхушка бугра жевательной поверхности больших и малых коренных зубов. Эту длину откладывают на эндодонтической линейке и оценивают по таблице длины зуба, внося необходимые коррективы в работу. Точную картину при исследовании (рабочая длина канала) получают с помощью апекслокатора или визиографа.
Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Для подготовки канала к пломбированию ему придают воронкообразную форму, используя для этой цели дрильборы, буравы или рашпили.
Дрильбор — инструмент из высокопрочной и гибкой стали со спиральными режущими гранями, ручного или машинного вращения разной длины и толщины. Дрильбор предназначен для расширения корневых каналов.
Корневой рашпиль типа К, гибкий рашпиль типа F, использующиеся для расширения корневых каналов, изготовлены из гибкой стали, полученной по аэрокосмической технологии. Все инструменты имеют различные размеры и цветовое кодирование по параметрам международной организации стандартов.
Корневой бурав типа Hedstrum обладает высокой режущей эффективностью за счет изменения угла режущих граней. Этот инструмент используется для расширения и сглаживания стенок корневого канала, имеет международную систему кодирования номеров (ISO).
На этом этапе работы из канала удаляется не только дентин, но и остатки пульпы. Появившееся кровотечение из канала свидетельствует о травме периодонта (не забывать о работе с ограничителем!). Кровотечение останавливают с помощью 3 % раствора пероксида водорода или капрофера, которые вводят в канал на турундах на несколько минут. Для медикаментозной обработки канала используют 3 % раствор пероксида водорода, 2–3 % растворы гипохлорита натрия, 0,2–0,3 % раствора хлоргексидина, 96 % спирт, эфир. Лекарственные вещества вносят в канал на турундах, которые заранее приготавливают и стерилизуют в автоклаве, или бумажных штифтах. Турунды хранят в чашках Петри или биксах. Промывание канала продолжают до тех пор, пока турунда не будет чистой и сухой.
После освобождения корневого канала от пульпы его расширяют с помощью эндодонтических инструментов, удаляя со стенок предентин.
Работа эндодонтическими инструментами для прохождения и расширения корневых каналов сводится к последовательным манипуляциям дрильборами, буравами и развертками. Дрильборы с короткой ручкой используют вручную для обработки корневых каналов верхних и нижних моляров. Применение машинных дрильборов требует крайней осторожности и опыта в работе с ними (возможна поломка в результате внезапного заклинивания). Буравы также используют для расширения корневых каналов. Поэтапную инструментальную обработку корневого канала завершают с помощью разверток. Однако при обработке каналов многокорневых зубов применение разверток не обязательно.
При искривленных, облитерированных корневых каналах и наличии дентиклей удалить пульпу полностью бывает очень трудно или невозможно. Свободно лежащий в полости зуба дентикл виден на рентгенограмме и его, обойдя по окружности небольшим бором, можно извлечь. Определив степень искривления корневого канала рентгенологически, изгибают соответственно эндодентические инструменты (пульпоэкстрактор, рашпиль, бурав, лучше буравы Hedstrum), можно нередко экстирпировать пульпу полностью. Известно, что чем больше угол изгиба корневого канала (более 25°), тем труднее удалить пульпу и запломбировать канал. При труднодоступных для инструментальной обработки каналах моляров (угол изгиба от 26 до 50°) применяют их выпрямление [Винниченко Ю. А., 1990].
Рис. 7.14. Неправильное (а) и правильное (б) раскрытие полости многокорневого канала (схема).
Выпрямление корневого канала заключается в одностороннем или двустороннем препарировании его поверхности эндодонтическими инструментами типа корневого бурава. Выбор стенки корневого канала для препарирования зависит от направления и степени его изгибов. Оптимальным вариантом является полное выпрямление корневого канала, при котором инструмент достигает верхушечного отверстия корня, не изгибаясь. Такой результат можно получить не всегда. Однако наши исследования показали, что уменьшение угла изгиба корневых каналов больших коренных зубов в процессе выпрямления даже до 25° включительно можно считать свидетельством эффективности этого метода и благоприятным условием для достижения высокого качества эндодонтического лечения (рис. 7.14).
При облитерации корневых каналов показано использование мумифицирующих средств. Если пульпу из канала извлечь невозможно, то канал в пределах проходимости заполняют цинкоксидэвгеноловой пастой или кальмецином с цинкэвгеноловой пастой, т. е. одонтотропными пастами. Мумифицирующие пасты используют после девитальной экстирпации и ампутации пульпы.
Высушивание корневых каналов проводят турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром и воздухом.
Пломбирование корневого канала является очень важным заключительным этапом; от качества заполнения канала зависит успех эндодонтического лечения. Для заполнения каналов используют главным образом пасты, реже цементы, штифты. Можно сочетать пасты со штифтами. Пасты вводят в канал с помощью дрильбора или корневой иглы, просвет канала смазывают эвгенолом для цинкоксиэвгеноловой пасты, эндометазона, эстезона, эвгедента или растворителем применяемой пасты. Далее на конце инструмента в канал вводят первую порцию пасты, которой циркулярными движениями прикрывают стенки канала, а остатки ее и все последующие порции с помощью дрильбора ватной турундой проталкивают к верхушке корня. Конденсацию пасты продолжают до полной обтурации канала.