Витамания. История нашей одержимости витаминами
Шрифт:
Так случилось, что мои исследования о регулировании рынка БАДов совпали с операцией на плече. Восстановление заняло несколько месяцев, и за это время я очень подружилась со своим физиотерапевтом. Каждую неделю во время наших сеансов я сообщала ему свежие новости о результатах своих исследований. (Иногда я использовала новоприобретенную информацию, чтобы отомстить ему за те упражнения, которые доставляли мне особую боль. Помню, с каким удовольствием я распечатывала статьи из Consumer Reports, в которых приводились доказательства, что образцы его любимых белковых порошков имели высокое содержание мышьяка и свинца.) Однажды, помогая выполнять упражнение для вращательной манжеты плеча, он предложил мне включить в исследование данные о том, какой процент добавок в настоящий момент одобрен FDA.
— На самом деле одобренных нет, — объявила я, сидя на гимнастическом мяче с гантелями в руках.
Он посмотрел на меня с подозрением:
— Что вы имеете в виду?
— Не существует процедуры одобрения FDA пищевых добавок, — пояснила я, слегка подпрыгивая на мяче. — Их не нужно тестировать на безопасность и эффективность.
А ведь, беседуя с продавцом-консультантом в магазине БАДов, я сделала такое же предположение — что существует государственная надзорная служба, которая проверяет БАДы с целью убедиться, что они неопасны. Мой терапевт и я не были одиноки: согласно опросу общественного мнения, проведенному Институтом Харриса в 2002 году, более половины респондентов полагают, что БАДы одобрены правительственными учреждениями, а около двух третей уверены, что правительство требует указывать на этикетках информацию о возможных побочных эффектах [418] .
418
US Government Accountability Office. Dietary Supplements: FDA Should Take Further Actions to Improve Oversight and Consumer Understanding, GAO-09-250. Washington, DC: US Government Accountability Office, 2009, p. 32.
Ни одно из этих предположений не соответствовало истине, потому что, несмотря на тот факт, что против инициированного представителями отрасли DSHEA выступали
419
Hurley, Natural Causes, p. 94.
420
Library of Congress Summary of the 1994 Dietary Health and Education Act: https://www.govtrack.us/congress/bills/103/s784#summary.
421
Hurley, Natural Causes, p. 98–99.
422
Полная ссылка на DSHEA: Act of October 25, 1994, Pub. L. No. 103–417, 108 Stat. 4325 (Dietary Supplement Health and Education Act of 1994).
Полный текст: http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/STATUTE-108/pdf/STATUTE-108Pg4325.pdf.
Читая официальный отчет (первую редакцию которого написал отраслевой лоббист Тони Подеста [423] ), президент Клинтон одобрил закон, заметив, что «спустя несколько лет интенсивных усилий производители, специалисты в области питания и законодатели, действуя в сознательном союзе с потребителями на низшем уровне, смогли успешно сформулировать общие принципы регулирования биологически активных добавок к пище под контролем закона» [424] .
423
Hurley, Natural Causes, p. 101.
424
Краткое изложение DSHEA на сайте Health.gov: http://www.health.gov/dietsupp/ch1.htm.
Но когда я спросила официального представителя FDA Дэвида Кесслера о его мнении о DSHEA, который был фактически обновленным вариантом закона о пищевых продуктах, лекарствах и косметических товарах 1938 года, его точка зрения заметно отличалась. «Это тот уровень контроля, который хотят люди? — спросил он. — Или то, чего хочет индустрия? Вот вопрос, которым я задаюсь и по сей день».
Как бы то ни было, сложно переоценить влияние, которое DSHEA (кстати, произносится «Д’Шеа» — на ирландский манер) оказал на американский рынок БАДов. Его первой установкой было расширить официальное определение «диетических ингредиентов» добавок (специальный термин для обозначения ингредиентов в биологически активных пищевых добавках) [425] , чтобы, кроме витаминов и минералов, включить туда менее изученные вещества, такие как травы и растения, аминокислоты, ферменты, метаболиты, органические вещества и эндокринные средства {51} . FDA предлагало нечто похожее в представленных нормах контроля, но только для того, чтобы расширить свои нормативно-правовые границы, в то время как цель DSHEA была противоположной: увеличить число продуктов, контроль за которыми можно ослабить на легальных основаниях.
425
FDA Basics: What Is a Dietary Supplement? http://www.fda.gov/aboutfda/transparency/basics/ucm195635.htm.
51
Согласно DSHEA, пищевая добавка — это «продукт, принимаемый орально, который имеет в составе «диетический ингредиент», направленный на восполнение недостатков в режиме питания.
К тому же DSHEA позволял выпускать БАДы в виде жидкостей, порошков, капсул и даже пищевых продуктов, например чая или батончиков, создавая, по выражению Херли, «гибридную категорию» [426] между пищевыми продуктами и лекарственными препаратами [427] . Это привело, в частности, к тому, что с соответствующей этикеткой энергетический напиток Monster Energy мог продаваться как БАД, а не как пищевой продукт. Но расширенное понятие БАДа было не самым важным аспектом закона. Привлекали внимание главным образом впечатляющие различия между требованиями к выпуску лекарственного препарата и продаже пищевой добавки.
426
Hurley, Natural Causes, p. 102.
427
Дальнейшее замечание по поводу пищевых продуктов: во время написания этой книги FDA тоже еще не опубликовало итоговые указания, по которым ингредиент может квалифицироваться как «признаваемый в целом безвредным» (GRAS). Возникает проблема, когда в формулах используются давно существующие ингредиенты, которые, как выразилась Счетная палата США, имеют «показатели безопасности, радикально не соответствующие истории их использования». Например, горький апельсин в небольших количествах исторически использовался в качестве ароматизатора для апельсинового джема, но горький апельсин также имеет в составе сильный стимулятор синефрин, родственный эфедрину, активному ингредиенту на сегодняшний день запрещенной эфедры. Должна ли компания сослаться на использование горького апельсина в джеме в качестве основания для того, чтобы не направлять FDA уведомление о новом диетическом ингредиенте продукта, который на 95 % состоит из синефрина? Должен ли он считаться безвредным в своей второй, потенциально опасной форме? US Government Accountability Office, Dietary Supplements: FDA Should Take Further Actions to Improve Oversight and Consumer Understanding, p. 24.
В течение прошлого века американские фармацевтические препараты стали наиболее уважаемыми и заслуживающими доверия в мире благодаря тому факту, что каждый из них, отпускаемый по рецепту или без рецепта, должен получить от FDA предварительное подтверждение своей безопасности и эффективности. Это длительный процесс. Как пишет журналист Филлип Хилтс: «Катастрофы, подобные той, что была вызвана эликсиром сульфаниламида, привели к тому, что проверка, не является ли препарат настоящим ядом, стала обычной практикой. Тесты проводятся на клетках, затем на двух или более видах животных. Химический состав средства также принимается во внимание: может ли оно производиться надлежащим образом и пребывают ли его компоненты в стабильном состоянии, так что оно не испортится на магазинной полке? Подвергнув животных воздействию препарата, можно выяснить, не влияет ли он на нормальную химическую среду внутренних органов, не вступает ли в реакцию с другими веществами, не опасны ли эти метаболиты. Надежно ли он всасывается в кровь или быстро вымывается из организма? Ведь при недостаточном усвоении для достижения предполагаемого эффекта могут понадобиться очень большие дозы, которые часто бывают токсичны. Также уделяется внимание и вопросам о том, как прием препарата влияет на внешнее поведение: не становятся ли животные возбужденными или, напротив, необычно вялыми, не отказываются ли от еды и не теряют ли вес?» [428]
428
Hilts, Protecting America’s Health, p. 228.
Добиться ответов на эти вопросы непросто и недешево. Но это только начало: если препарат успешно проходит испытания на животных [429] , начинаются испытания на людях: на первой фазе в группе испытуемых несколько десятков человек, на второй — несколько сотен и на третьей — несколько тысяч. FDA также проверяет производственное оборудование компании, требует, чтобы все упаковки содержали инструкции, объясняющие механизмы работы продукта и возможные положительные эффекты и риски, и предписывает компаниям фиксировать все побочные эффекты и сообщать о них, как только препарат попадает на рынок [430] . В результате количество документов, необходимых для одобрения препарата, ошеломляет: просто информация о безопасности может занимать в общей сложности более десяти тысяч страниц [431] . А объем требуемой работы означает, что количество «новых молекулярных субстанций» (специальный термин того, что в дальнейшем люди просто назовут препаратом), одобряемых ежегодно, относительно низкое: так, между 2001 и 2010 годами оно варьировалось от семнадцати до тридцати шести [432] . (Процент ошибок также низок: доля одобренных между 1994 и 2000 годами лекарственных средств, которые были изъяты после утверждения из-за непредвиденных побочных эффектов и проблем с безопасностью, составила всего 2,3 %.)
429
Food and Drug Administration. The FDA’s Drug Review Process: Ensuring Drugs Are Safe and Effective. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143534.htm.
430
Food and Drug Administration. Post Market Surveillance Programs. http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Surveillance/ucm090385.htm.
431
Hilts, Protecting America’s Health, p. 229.
432
Food and Drug Administration. Is It True FDA Is Approving Fewer New Drugs Lately? http://www.fda.gov/downloads/AboutFDA/Transparency/Basics/UCM247465.pdf.
Эти
433
Berndt, Ernst. PDUFA, Drug Approval Times, Drug Safety Withdrawal Rates, and the Drug Development Process, Empirical Findings. Презентация на публичной встрече по вопросу о законе о взимании сборов при подаче заявок на рассмотрение в FDA в Национальных институтах здравоохранения, 14 ноября 2015 года. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/05n0410/05n-0410-ts00006-Berndt.pdf
434
California Biomedical Research Foundation. Fact Sheet: New Drug Development Process.Lilly Investor FAQ: https://investor.lilly.com/faq.cfm?faqid=3.
Калифорнийский фонд биомедицинских исследований оценивает затраты, необходимые, чтобы один препарат попал из лаборатории на рынок — не принимая в расчет средства, потраченные на неудачные попытки, — примерно в 359 миллионов долларов. Лилли, цитируя исследование Центра Тафтса по изучению разработок препаратов (Tufts Center for the Study of Drug Development), оценивает их выше — от 1,2 до 1,3 миллиарда на препарат.
435
Журнал Forbes обнаружил, что компании, которые фокусируются исключительно на одном препарате, тратят в среднем 311 миллионов долларов за препарат. Эта цифра искусственно занижена, учитывая, что она не включает цену неудачных попыток (компании, специализирующиеся на данном препарате, продукция которых оказалась невостребованной, часто прекращают деятельность, так что, когда указывается показатель в 311 миллионов долларов, подразумеваются только успешные компании). Подсчеты Forbes были основаны на финансовых данных без учета инфляции, взятых из документации, предоставляемой в Комиссию по ценным бумагам и биржам США (собранных компанией FactSet Systems), и на подтверждающих данных от FDA (собранных исследовательским центром биомедицинских инноваций InnoThink). Автор статьи Мэттью Герпер подчеркивает, что некоторые из цифр включают стоимость послепродажных проверок безопасности и научно-исследовательские работы для медицинского оборудования. Но по подсчетам 2012 года Центра Тафтса по изучению разработок препаратов (Tufts Center for the Study of Drug Development), в которые постарались не включать затраты, не имеющие прямой связи с процессом одобрения препарата, стоимость разработки нового лекарственного средства все еще достигала 1,3 миллиарда и более.
Herper, Matthew. How Much Does Pharmaceutical Innovation Cost? A Look at 100 Companies. Forbes, August 11, 2013; Herper, Matthew. How the Staggering Cost of Inventing New Drugs Is Shaping the Future of Medicine. Forbes, August 11, 2013; Tufts Center for the Study of Drug Development, January 26, 2012:direct correspondence with Matthew Herper, October 2013.
Благодаря DSHEA ни одно из этих требований не относится к пищевым добавкам — ни исследования, ни тесты, ни, конечно же, затраты.
Для начала DSHEA автоматически разрешил все диетические ингредиенты, которые присутствовали на рынке на момент 15 октября 1994 года, независимо от того, исследовали ли их когда-либо официально (а многие растительные, травяные, аминокислотные и другие невитаминные и минеральные продукты исследованы не были) [436] .
DSHEA также ослабил требования к новым диетическим ингредиентам [437] . В то время как новые препараты считаются виновными, пока их невиновность не доказана (в ходе длительной процедуры одобрения FDA [438] ), новые диетические ингредиенты не обязаны проходить переутверждение. Вместо этого DSHEA предъявляет компаниям единственное требование — посылать FDA информацию, которая поясняет, почему они полагают, что новый ингредиент будет безопасен [439] . Нет никаких особых требований к этой информации, она только должна быть предоставлена по крайней мере за семьдесят пять дней до попадания продукции на рынок. Сайт FDA объясняет потенциальным производителям: «На вас лежит ответственность за определение того, какая информация является основанием для вашего решения». (По состоянию на конец 2014 года существовал проект инструкции, анализирующий вопрос, в каком виде информация должна быть представлена на рассмотрение, но он еще не был завершен. Инструкция FDA также не утверждена [440] .) И хотя DSHEA дает понять, что пищевые добавки надо контролировать скорее как пищевые продукты, чем лекарственные препараты, его требования к новым диетическим ингредиентам [441] в действительности менее строгие, чем требования, например, к новым консервантам или красителям, которые фактически должны быть одобрены FDA до попадания на рынок (хотя существует множество примеров компаний, которые не определяют ингредиенты как «новые» в целях избежать этого требования). Чтобы выразиться более конкретно, если вы хотите добавить новый диетический ингредиент, скажем измельченные мозги хомяка, в лекарственный препарат или пищевой продукт, вам необходимо потратить несколько лет и миллионы долларов, если не больше, чтобы доказать его безопасность и эффективность. Если вы хотите добавить его в БАД, никаких предварительных исследований не потребуется.
436
Может показаться, что в этом есть смысл, учитывая потенциальную стоимость и организационные проблемы процесса оценки 4000 биологически активных продуктов, которые уже были на рынке в момент принятия DSHEA. Но ведь у применения таких широких мер есть прецедент: в 1966 году, вскоре после катастрофы с талидомидом, FDA поставило перед Национальной академией наук задачу пересмотреть эффективность приблизительно 4000 препаратов, которые были одобрены до того, как в силу вступили более строгие стандарты. Эти меры не требовали соблюдения «строгих правил представления доказательства», но требовали «некоторых существенных доказательств, что каждый препарат работал», по словам журналиста Филлипа Хилтса. (Hilts, Protecting America’s Health, p. 171.) Исследование, на которое ушло три года, обнаружило, что 7 % фармацевтических препаратов на рынке были «полностью неэффективными» в отношении всего, что утверждалось о них, а 50 % были «эффективны в какой-то степени в отношении некоторых утверждений и неэффективны в отношении других». В результате около 300 препаратов было снято с продаж — примерно 7,5 %.
Hilts, Protecting America’s Health, p. 176–177; Статистика о 4000 добавок: US Government Accountability Office (Счетная палата США), Dietary Supplements: FDA Should Take Further Actions to Improve Oversight and Consumer Understanding: 1;accessed Oct. 21, 2011.
437
Полный текст: «Вы не ограничены в том, на какое доказательство полагаетесь, определяя, существуют ли обоснованные причины считать, что использование нового диетического ингредиента будет безопасным. (См. пункт 413 (a) (2) закона (21 U.S.C. 350 b (a) (2)). Вы должны представить историю использования или другое свидетельство безопасности, которое служит достаточным обоснованием того, что диетический ингредиент, который употребляется согласно рекомендациям, указанным на упаковке биологически активной пищевой добавки, будет безопасен. В настоящее время нами еще не выпущено руководство, определяющее, какую конкретно информацию должно содержать заявление. Так что ответственность за определение, какая информация служит основанием для вашего решения, лежит на вас. Тем не менее мы ожидаем, что при принятии решения вы будете учитывать свидетельства о безопасности, найденные в научной литературе, включая исследования побочных эффектов, связанных с использованием данного вещества».Как упомянуто в тексте, в конечном счете FDA опубликовало проект инструкции по новым диетическим ингредиентам в 2011 году, определяя, какую конкретно информацию о безопасности FDA будет ждать от заявлений, но на момент написания этой книги она не утверждена (и даже конечные рекомендации не являются обязательными).
438
Herper, How Much Does Pharmaceutical Innovation Cost? и How the Staggering Cost of Inventing New Drugs Is Shaping the Future of Medicine.
439
Act of October 25, 1994, Pub. L. No. 103–417, 108 Stat. 4325 (Dietary Supplement Health and Education Act of 1994); http://www.fda.gov/RegulatoryInformation/Legislation/FederalFoodDrugandCosmeticActFDCAct/SignificantAmendmentstotheFDCAct/ucm148003.htm.
440
В июле 2011 года FDA опубликовало проект инструкции (то есть предлагаемые необязательные рекомендации), чтобы пояснить, какой тип свидетельств, демонстрирующих безопасность новых диетических ингредиентов, оно ожидает. К январю 2012 года FDA получило более 146 000 страниц комментариев, многие из них были спровоцированы индустрией, но критики полагают, что новые рекомендации все еще недостаточны. Например, инструкция не требует от компаний представлять неблагоприятные результаты тестов, и это означает, что они могут отобрать только исследования, дающие основания для утверждений о безопасности. Они также не требуют тестирования на людях.
Food and Drug Administration. New Guidance for Industry: Dietary Supplements: New Dietary Ingredient Notifications and Related Issues. Nonbinding Recommendations, July 2011.Касается необязательных рекомендаций FDA по новым диетическим ингредиентам: Cohen, Pieter. Assessing Supplement Safety — The FDA’s Controversial Proposal. New England Journal of Medicine 366 (2012): 389–391. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1113325.
441
GRAS v. Food Additive v. Dietary Ingredient. NaturalProductsInsider.com, August 4, 2011. http://www.naturalproductsinsider.com/news/2011/08/gras-v-food-additive-v-dietary-ingredient.aspx.