Чтение онлайн

на главную

Жанры

Внутренние болезни
Шрифт:

Для выявления признаков парасистолии требуется длительная запись ЭКГ. Клинические проявления, прогноз и принципы терапии парасистолии такие же, как при экстрасистолии. Существует мнение, что парасистолия более резистентна к антиаритмической терапии, чем экстрасистолия.

Пароксизмальная тахикардия

Определение. Пароксизмальная тахикардия – это три или больше комплексов подряд, исходящих из какой-либо одной зоны миокарда с частотой от 100 до 250 в 1 мин. Чаще пароксизмальная тахикардия характеризуется правильным ритмом, а также внезапным началом и окончанием приступа. В настоящее время имеется ряд исключений из этого классического определения пароксизмальной тахикардии. Тахикардии, развивающиеся по автоматическому механизму, могут протекать с постепенным учащением ритма в начале и замедлением – в конце приступа. Известны мультифокальные формы

тахикардии. Возможно длительное, хроническое течение некоторых вариантов тахикардии.

Классификация пароксизмальной тахикардии:

I. Наджелудочковая (суправентрикулярная) форма.

1. Синусово-предсердная.

2. Предсердная.

3. Атриовентрикулярная:

а) атриовентрикулярная узловая;

б) атриовентрикулярная реципрокная с дополнительными путями проведения.

II. Желудочковая форма.

В структуре пароксизмальной тахикардии наджелудочковая форма составляет около 80 %.

НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

К наджелудочковой относят пароксизмальную тахикардию, которая формируется в синоатриальной зоне, предсердиях и области атриовентрикулярного соединения.

Около 70 % всех случаев наджелудочковой тахикардии составляет атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Обычно она развивается у практически здоровых лиц любого возраста, реже при заболеваниях сердца. Приступы провоцируются изменениями тонуса вегетативной нервной системы, например, стрессовыми ситуациями. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия возникает по механизму повторного входа возбуждения в атриовентрикулярном узле. Условием формирования механизма риентри является особенность строения или функционирования атриовентрикулярного узла, а именно, его продольная диссоциация на два канала проведения: – быстрый и – медленный путь. Во время тахикардии, возникающей после экстрасистолы, импульс циркулирует внутри атриовентрикулярного узла, распространяясь к желудочкам по медленному пути, а ретроградно к предсердиям по быстрому. Поэтому деполяризация предсердий и желудочков происходит практически одновременно, что отражается на ЭКГ. В последние годы получены данные о том, что быстрый путь проведения находится в области межпредсердной перегородки. Кроме того, возможно существование скрытых дополнительных путей, проводящих импульсы ретроградно к предсердиям.

У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW) с наличием дополнительных путей, проводящих импульсы как к желудочкам, так и ретроградно – к предсердиям, также развивается реципрокная атриовентрикулярная тахикардия. Во время синусового ритма импульсы от предсердий к желудочкам проводятся у таких больных одновременно по атриовентрикулярному соединению и по дополнительному пути. При приступе тахикардии, которая чаще возникает после предсердной экстрасистолы, блокируемой в дополнительном пути, циркуляция импульса от предсердий к желудочкам происходит по атриовентрикулярному узлу, а обратно – по дополнительному пути. Этот вид атриовентрикулярной реципрокной тахикардии носит название ортодромной.

Антидромная наджелудочковая тахикардия встречается значительно реже. При ней циркуляция импульса к желудочкам, антероградно, идет по дополнительному пути, а ретроградно, к предсердиям – по атриовентрикулярному соединению.

Предсердная тахикардия формируется в предсердиях и встречается обычно у больных с органическими заболеваниями сердца или при хронической легочной патологии, передозировке симпатомиметиков и может развиться по любому механизму аритмогенеза. При передозировке сердечных гликозидов предсердная тахикардия сопровождается атриовентрикулярной блокадой. Предсердная тахикардия может быть по ЭКГ мономорфной и полиморфной, или хаотической, а по течению известны непароксизмальные, хронические формы. Разновидностью предсердной формы пароксизмальной тахикардии является синусово-предсердная (или синоатриальная) реципрокная тахикардия. Принципиальным отличием ее от синусовой является пароксизмальный характер.

Рис. 1.18. Пароксизмальная тахикардия:

а – атриовентрикулярная узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия. Стрелками указаны ретроградно проводимые отрицательные волны Р,

следующие сразу за комплексом QRS. Число возбуждений сердца 200 в 1 мин.;

б – желудочковая тахикардия. Видны признаки атриовентрикулярной диссоциации: волны Р наслаиваются на различные отделы желудочковых комплексов. Число возбуждений предсердий 85 в 1 мин., число возбуждений желудочков 120 в 1 мин.

Клиническая картина. Пароксизм наджелудочковой тахикардии начинается внезапно с ощущения сердцебиения, пульсации в голове и шее, головокружения. Проявления левожелудочковой недостаточности бывают редко и в основном у больных с органическими изменениями в сердце. При объективном исследовании во время приступа определяется регулярный малого наполнения пульс частотой 100 – 250 в 1 мин. Частота ближе к 200 в 1 мин. характерна для атриовентрикулярной тахикардии, а при предсердной – 120 – 170 в 1 мин. Аускультативно может определяться усиление I тона и маятникообразный ритм.

Диагностика. Диагноз наджелудочковой тахикардии должен быть подтвержден по ЭКГ, снятой во время приступа, по суточному мониторированию ЭКГ или при ЭФИ (рис. 1.18). При тахикардии зубцы Р могут быть плохо видны на ЭКГ, поэтому для их визуализации иногда необходима съемка пищеводного отведения. Практически диагноз наджелудочковой тахикардии ставят на основании выявления неуширенных желудочковых комплексов правильного ритма с частотой до 250 в 1 мин. Зубцы Р при предсердной тахикардии измененной формы предшествуют комплексу QRS. При атриовентрикулярной узловой тахикардии отрицательные зубцы Р сливаются с желудочковым комплексом, реже следуют после него. Для ортодромной тахикардии при синдроме WPW характерно расположение зубцов Р между комплексами QRS на сегменте ST или зубце Т. Дифференциации наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий помогают вагусные пробы и назначение препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение, во время чего лучше видны зубцы Р или волны трепетания (F). Уширенные желудочковые комплексы при наджелудочковой тахикардии могут быть при антидромной тахикардии при синдроме WPW, а также вследствие аберрантного проведения суправентрикулярных комплексов чаще по типу блокады правой ножки пучка Гиса, что надо дифференцировать с желудочковой тахикардией.

Хаотическая, или полиморфная, предсердная тахикардия характеризуется зубцами Р, возникающими с постоянно меняющейся частотой, различной морфологии, отделенными друг от друга отрезками изолинии. Длительность интервалов P – Q и кратность атриовентрикулярного проведения постоянно меняются, что приводит к нерегулярности появления желудочковых комплексов. Для диагностики локализации аритмогенной зоны в предсердиях, выявления — и -каналов проведения в атриовентрикулярном узле и дополнительных проводящих путей у больных с наджелудочковыми тахикардиями используются чреспищеводная электрокардиостимуляция и внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

Лечение приступа суправентрикулярной тахикардии начинают с немедикаментозных воздействий, вызывающих раздражение блуждающего нерва. Для этого проводят массаж каротидного синуса поочередно с одной и с другой стороны шеи (больной должен лежать), пробу Вальсальвы, вызывают рвоту раздражением корня языка, прижимают ноги к животу и т. д. Из медикаментозных средств в первую очередь используют АТФ (аденозин) внутривенно струйно. Преимущества препарата состоят в коротком периоде полураспада (Т1/2 – 7 мин.), что позволяет при необходимости сразу после АТФ использовать любые другие антиаритмические средства. АТФ помогает в топической диагностике тахикардии: урежает предсердную, часто купирует узловую и не влияет на число сокращений сердца при желудочковой форме. При атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии высокоэффективен верапамил. С помощью верапамила или АТФ можно купировать до 90 % атриовентрикулярных узловых реципрокных тахикардий. Далее, особенно при предсердной тахикардии, могут быть использованы новокаинамид, соталол, -адреноблокаторы, пропафенон, флекаинид, дигоксин. Экстренное купирование пароксизма суправентрикулярной тахикардии при нарастании явлений сердечной недостаточности возможно с помощью высокочастотной ЭКС. Редко требуется ЭИТ. Сложно лечение хаотической предсердной тахикардии, возможен успех при применении верапамила и препаратов III класса, ЭИТ неэффективна.

Поделиться:
Популярные книги

Ведьма

Резник Юлия
Любовные романы:
современные любовные романы
эро литература
8.54
рейтинг книги
Ведьма

Комбинация

Ланцов Михаил Алексеевич
2. Сын Петра
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
5.00
рейтинг книги
Комбинация

Неудержимый. Книга XI

Боярский Андрей
11. Неудержимый
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Неудержимый. Книга XI

Большая игра

Ланцов Михаил Алексеевич
4. Иван Московский
Фантастика:
альтернативная история
5.00
рейтинг книги
Большая игра

Хозяйка Междуречья

Алеева Елена
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
5.00
рейтинг книги
Хозяйка Междуречья

Возвышение Меркурия. Книга 3

Кронос Александр
3. Меркурий
Фантастика:
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Возвышение Меркурия. Книга 3

Восьмое правило дворянина

Герда Александр
8. Истинный дворянин
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Восьмое правило дворянина

Идеальный мир для Лекаря 6

Сапфир Олег
6. Лекарь
Фантастика:
фэнтези
юмористическая фантастика
аниме
5.00
рейтинг книги
Идеальный мир для Лекаря 6

Жена моего брата

Рам Янка
1. Черкасовы-Ольховские
Любовные романы:
современные любовные романы
6.25
рейтинг книги
Жена моего брата

Генерал Империи

Ланцов Михаил Алексеевич
4. Безумный Макс
Фантастика:
альтернативная история
5.62
рейтинг книги
Генерал Империи

Купеческая дочь замуж не желает

Шах Ольга
Фантастика:
фэнтези
6.89
рейтинг книги
Купеческая дочь замуж не желает

Академия

Сай Ярослав
2. Медорфенов
Фантастика:
юмористическая фантастика
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Академия

Светлая ведьма для Темного ректора

Дари Адриана
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
5.00
рейтинг книги
Светлая ведьма для Темного ректора

Хроники разрушителя миров. Книга 8

Ермоленков Алексей
8. Хроники разрушителя миров
Фантастика:
фэнтези
5.00
рейтинг книги
Хроники разрушителя миров. Книга 8