Время демографических перемен. Избранные статьи
Шрифт:
Конечно, границы между двумя группами причин смерти размыты, почти в каждой причине соединяется действие экзогенных и эндогенных факторов. Тем не менее, обобщая наблюдения за изменениями, из которых складывается эпидемиологический переход, можно с уверенностью сказать, что они ассоциируются со все б'oльшим вытеснением экзогенной составляющей причин смерти и установлением все более полного контроля над экзогенными факторами, относительно безразличными к возрасту, благодаря чему смерть отодвигается ко все более поздним возрастам.
Второй этап эпидемиологического перехода: новые задачи. По мере развития эпидемиологического перехода в развитых странах становилось ясно, что сам он распадается, как минимум, на два этапа [59] , соответствующих последовательности установления контроля над двумя группами экзогенных факторов: средовыми
Первый из них предполагает развитие инфраструктуры и форм деятельности, позволяющих ограничить неблагоприятное воздействие факторов физической, отчасти и социальной среды. Для этого необходимы многие условия: развитие медицинской науки и медицинского образования, рост численности медицинского персонала, строительство больниц и создание фармацевтической промышленности, масштабные санитарно-эпидемиологические мероприятия, система массовых вакцинаций и т. п. Все это – непростые задачи, но их решение может быть основано на заимствованиях готовых «инструментов» и на государственном патернализме и оказывается весьма эффективным, потому что позволяет «перепрыгивать» через целые стадии постепенного развития, потребовавшегося странам-пионерам. Этот этап и был относительно успешно, хотя и вчерне, пройден в СССР к середине 1960-х годов. Многое было еще недоделано и на этом этапе, но в той мере, в какой его задачи были решены, надо было переходить к следующему, на котором «инструментальная» и патерналистская стратегия, еще недавно эффективная, уже не годилась.
59
Милтон Террис, например, говорил о двух эпидемиологических революциях. См.: Terris M. The Changing Relationships of Epidemiology and Society: The Robert Cruikshank Lecture // J. of Public Health Policy. 1985. Vol. 6. March.
Благодаря успехам первого этапа изменилась сама структура патологии, против которой надо было бороться, на первое место среди угроз здоровью и жизни человека вышли заболевания неинфекционного происхождения, особенно сердечно-сосудистые заболевания и рак, а также несчастные случаи техногенного происхождения, насилие и другие подобные причины, непосредственно не связанные с болезнями. Новая структура патологии, более «выгодная», с точки зрения продолжительности жизни, была большим достижением модернизации смертности. Но очень скоро стало ясно, что возможности модернизации этими достижениями не исчерпываются, хотя путь к реализации имевшихся возможностей теперь должен стать несколько иным.
В отличие от предыдущего этапа, на котором человеком были одержаны огромные победы в его противостоянии с природой, в структуре патологии, характерной для нового этапа, преобладали компоненты, укорененные в самой жизни общества, в экономических и социальных условиях новой, постаграрной цивилизации и тесно связанные с индивидуальным поведением людей в этих условиях.
Чтобы ответить на новые вызовы, понадобились новая стратегия действий, новый тип профилактики, направленной на защиту здоровья и жизни, новые модели массового жизнеохранительного поведения. Все это требовало серьезного пересмотра системы приоритетов как на уровне всего общества, так и на индивидуальном уровне, намного больших, чем прежде, материальных затрат на охрану и восстановление здоровья, более активного и сознательного отношения к своему здоровью со стороны каждого человека.
Советское общество оказалось к этому неготовым. Можно указать на многие проявления и стороны этой неготовности, которые дали о себе знать тогда и сохраняются без больших изменений до наших дней. Среди них низкое место ценности здоровья и самой жизни на шкале ценностей советского и постсоветского общества и соответственно в системе их приоритетов; особенности индивидуального жизнеохранительного поведения, отягощенного множеством вредных для здоровья норм и привычек и недостаточно активного, когда речь идет о профилактике болезней или спасении жизни; постоянная ограниченность ресурсов, выделяемых обществом на нужды здравоохранения; нереформированность системы здравоохранения, все еще сохраняющей черты патерналистской «системы Семашко», может быть, и хорошей в свое время, но заточенной на решение задач исторического этапа, который уже миновал; многолетнее отсутствие научно обоснованной политики, соответствующей новым задачам борьбы за долгую и здоровую жизнь. Обо всем этом не раз писалось [60] , нет смысла еще раз подробно останавливаться на всех причинах неблагоприятной ситуации со смертностью в России. Нетрудно заметить, что все они взаимосвязаны и, по-видимому, должны иметь какое-то более общее объяснение.
60
См., например: Демографическая модернизация России… Гл. 18; Вишневский А. Г., Денисенко М. Б., Елизаров В. В. Приоритеты демографической и миграционной политики России / под ред. А. Г. Вишневского; Доклады РЕЦЭП. № 14. М.: РЕЦЭП, 2007. С. 64–130; Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008: Россия перед демографическими вызовами. М.: ПРООН, 2009. С. 71–78.
Мы еще вернемся к этому вопросу в третьей части этой статьи, сейчас же ограничимся констатацией того, что, в силу ряда причин, России пока не удалось преодолеть ни архаизма структуры причин смерти, ни общей архаики массового жизнеохранительного поведения. С одной стороны, не до конца решены основные задачи ранних этапов эпидемиологического перехода и сохраняются элементы традиционной структуры патологии и причин смерти, в частности, сравнительно высокая заболеваемость инфекционными болезнями, болезнями органов дыхания и пищеварения в молодых возрастах и смертность от них. С другой же стороны, недостаточно эффективна борьба против патогенных факторов, наиболее опасных на новом этапе развития. Следствие – большее, по сравнению с другими странами, распространение болезней, типичных для новой структуры патологии, в относительно молодых возрастах и соответственно более ранняя смертность от «болезней цивилизации», прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических.
Российская модель смертности остается «промежуточной», потенциал снижения смертности, создаваемый эпидемиологическим переходом, – нереализованным. Неблагополучие со смертностью – не изолированный феномен, это признак более общего неблагополучия, индикатор незавершенности всей советской и постсоветской модернизации, сохраняющейся до сих пор неспособности российского общества выйти из «ловушки» догоняющей модернизации, преодолеть ее «консервативный» характер. Это еще в конце 1970-х годов отмечал известный французский исследователь Эмманюэль Тодд.
«Средние западные представления о Советском Союзе далеки от того, чтобы видеть в нем систему, находящуюся на краю гибели… Я хотел бы показать, что СССР – это система, которая, будучи застойной, не является устойчивой… Надежную основу анализа советского кризиса, возможность продемонстрировать абсолютно регрессивную эволюцию системы, по крайней мере, с начала 1970-х годов, я нашел в области демографии». «Ни одна интерпретация не может себе позволить игнорировать эволюцию смертности в СССР». «Невозможно предвидеть, какие формы приобретет советский кризис и выльется ли ускоряющееся разложение, характерное для этой системы сейчас, во всеобщий спазм – реформистский, революционный или военный. Но мы можем констатировать первое проявление кризиса – санитарный регресс и рост насильственной смертности… Распад первой из коммунистических систем уже начался» [61] .
61
Todd E. U.R.S.S.: La crise au present, description par une analyse des phenom`enes de mortalite: докл. на междунар. встрече экспертов, организ. журн. Futuribles в конце 1978 г. и опубл. в журн. Economie et humanisme (1980. No. 252. Mars – avr.). Цит. по: Todd E. La chute finale. Essai sur la decomposition de la sph`ere Sovietique. P., 1990. Annex. P. 325–327, 333.
II. Незавершенная модернизация семьи
Роль модернизации смертности как одного из величайших достижений современной цивилизации исключительна также и в силу того влияния, которое она оказала на всю организацию социальной жизни каждого отдельного человека и всего общества. Одним из главных оснований этой организации всегда служил фундаментальный процесс воспроизводства населения. Ни один социальный институт, никакие социальные и культурные нормы и ценности не могли не учитывать необходимости непрерывного продолжения человеческого рода. За тысячелетия человеческой истории социальная регламентация всех сторон жизни, влияющих на демографическое воспроизводство, с учетом их местной специфики у разных народов, в разных географических зонах достигла высокой степени совершенства.
При этом, как бы ни были разнообразны конкретные условия жизни людей и их отражение в культурных нормах, у всех у них всегда был один общий знаменатель: высокая смертность. Все культурно-нормативные системы, особенно в той их части, которая непосредственно касалась продолжения рода – отношения между полами, брака, семьи, – были подчинены требованию выживания, сохранения демографического равновесия в условиях высокой ранней смертности, что обеспечивалось соответственно высокой рождаемостью.