Время демографических перемен. Избранные статьи
Шрифт:
Другие авторы, считая идею простого добавления еще одной фазы к периодизации Омрана спорной, присоединяются к идее рассматривать эпидемиологический переход как часть более общего «санитарного перехода» [Mesle, Vallin 2002: 444], с тем чтобы «объединить в более широком представлении о санитарном переходе первую (описанную Омраном) фазу роста продолжительности жизни в основном за счет снижения смертности от инфекционных болезней и вторую фазу, определяющуюся снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и оставить открытой дверь для последующих фаз» [Ibid.]. Омран возражал против «переименования» концепции, исходя из своего широкого толкования эпидемиологии, которая «содержит в себе возможности научного анализа влияния экономических, социальных, демографических, здравоохраненческих, технологических и экологических изменений на здоровье… Здоровье –
Впрочем, и авторы идеи санитарного перехода не отказываются от представлений об эпидемиологическом переходе, а лишь дополняют их. Санитарный переход, поясняют они, состоит из собственно эпидемиологического перехода, т. е. долговременных изменений в здоровье населения, «включая изменение моделей заболеваемости, инвалидности и смертности», о чем писал Омран, и из перехода в здравоохранении (health care transition), который представляет собой появление моделей социального ответа на эти изменения [Frenk et al. 1991: 23]. Не касаясь сейчас вопроса о несколько иной, чем у Омрана, интерпретации рядом авторов эпидемиологического перехода, – трактовке его, в первую очередь, не как ключевого звена общего демографического перехода, а как ключевого события в процессе долговременного снижения смертности, не обязательно всегда связанного с демографическим переходом [Вишневский 2014: 13] (справедливо и то и другое), отметим, что идея санитарного перехода может быть полезна для анализа ситуации со смертностью в России.
Обычно эта ситуация трактуется как проявление незавершенности эпидемиологического перехода [Вишневский, Школьников 1997: 12–15; Демографическая модернизация… 2006: 257–259, 382–395; Вишневский 2009: 56–63], обусловленной догоняющим характером советской модернизации, или даже как «обратный эпидемиологический переход» [Семенова 2005]. Но, может быть, правильнее говорить именно о незавершенном санитарном переходе, о ненайденных моделях социального ответа на требования времени, порожденные изменившимися моделями заболеваемости и смертности. Именно осознание этих требований, отразившееся, в частности, в обобщениях Омрана и Терриса на рубеже 1960–1970-х годов, привело к выработке во многих странах (но, к сожалению, не в России) новой стратегии охраны здоровья и жизни, соответствующей новым условиям. Эта стратегия стала практическим ответом на реальные задачи борьбы со смертностью, вышедшие на первый план после того, как были одержаны решающие победы в борьбе с инфекционными болезнями, и, хотя эти болезни еще не полностью исчезли, они утратили свою прежнюю роль. Она и позволила осуществить предсказанную Террисом вторую эпидемиологическую революцию, возможно, еще не завершившуюся.
2. Решены ли задачи второй эпидемиологической революции?
Со времени пионерных обобщений Омрана и Терриса прошло несколько десятилетий, и сейчас можно судить о том, действительно ли наступила предсказанная ими эра и насколько эффективными оказались усилия по установлению контроля над неинфекционными причинами смерти.
В 1960-е годы ситуацию со смертностью, как в успешных западноевропейских странах, так и в тогда еще не столь значительно отстававшей от них России, в решающей степени определяла (как определяет и сейчас) «большая четверка» причин смерти: болезни системы кровообращения, новообразования, болезни органов дыхания и внешние причины. В 1970 г. совокупный вклад четырех классов причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин в странах Западной Европы был близок к 80 %, и в последующие годы даже увеличивался, а в России уже тогда достигал 90 % (рис. 1).
Соответственно задачи борьбы со смертностью сводились и все еще сводятся прежде всего к снижению смертности от этих четырех классов причин. Если судить по динамике стандартизованного коэффициента смертности, то эти задачи в западноевропейских странах решались весьма успешно, стандартизованный коэффициент смертности от трех из четырех главных классов причин смерти демонстрирует почти синхронное снижение, столь быстрое, что и впрямь можно говорить о новой эпидемиологической революции. Только о смертности от рака этого сказать пока нельзя: ее снижение началось позднее, и ее уровень до сих пор не слишком сильно оторвался от уровня начала 1970-х годов, хотя в последние два десятилетия заметные позитивные подвижки есть и здесь (рис. 2).
В России события развивались по-другому. При значительном структурном сходстве
Рис. 1. Совокупный вклад болезней системы кровообращения, новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин в 15 странах [128] , входивших в ЕС до мая 2004 г., и в России
128
Австрия, Бельгия, Великобритания, Германия, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Италия, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Финляндия, Франция, Швеция.
Источники: База данных ВОЗ «Health for АЛ», Росстат.
Рис. 2. Динамика стандартизованного коэффициента смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин в России и 15 странах, входивших в ЕС до мая 2004 г.; 1970 г. = 100%
Источники: База данных ВОЗ «Health for АЛ», Росстат.
При том, что совокупный вклад в стандартизованный коэффициент смертности причин смерти, входящих в «большую четверку», в странах ЕС-15 изменился не очень сильно (рис. 1) и эти изменения не носят принципиального характера, его внутренняя структура подверглась очень сильной трансформации. Главное в этой трансформации – резкое сокращение вклада болезней системы кровообращения (с 45 % в 1980 г. до 30 % в 2011 г. у мужчин и с 48 до 31 % у женщин) при одновременном росте вклада онкологических заболеваний (с 19 % в 1970 г. до 32 % в 2012 г. у мужчин и с 18 до 30 % у женщин). По сути, вклад этих двух классов причин сравнялся, у мужчин рак даже вышел на первое место. Вклад же двух других классов причин существенно не изменился.
Применительно к России говорить о серьезной трансформации структуры причин смерти не приходится, с 1970 г. она почти не изменилась. Единственное, что можно заметить в российской части графика, это некоторое снижение вклада болезней органов дыхания. Установление контроля над причинами смерти этого класса относилось, скорее, к задачам первой эпидемиологической революции, было ее продолжением и, возможно, поэтому шло в России относительно более успешно.
В то же время обращает на себя внимание чудовищная разница в динамике смертности от внешних причин смерти (рис. 2). Если в ЕС-15 за четыре десятилетия – с 1970 по 2010 г. – стандартизованный коэффициент смертности от причин этого класса сократился более чем вдвое – у мужчин на 55 %, у женщин на 60 %, – то в России он, пройдя через несколько резких колебаний, по сути, вернулся к тому же уровню, на котором находился в 1970 г.
Если в Западной Европе внешние причины смерти устойчиво находятся на четвертом месте, замыкая список «большой четверки» причин, то в России у женщин они еще в 1980-е годы вышли на третье место, а у мужчин никогда и не опускались ниже третьего места, а нередко поднимались и до второго (рис. 1). И при этом совокупный стандартизованный коэффициент смертности от «большой четверки» причин смерти, как у мужчин, так и у женщин, в 1970 г. был намного выше европейского, а в дальнейшем разрыв только увеличивался (рис. 3).
Сказанного достаточно, чтобы утверждать, что, по крайней мере в рассмотренных выше странах Западной Европы, вторая эпидемиологическая революция идет весьма успешно. В России же ее пока приходится считать не состоявшейся.
Однако наш анализ следует продолжить.
Рис. 3. Стандартизованный коэффициент смертности от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин в 15 странах, входивших в ЕС до мая 2004 г., и в России, на 100 тыс.